可溶性髓樣細胞觸發受體-1和降鈣素原聯合檢測在兒童膿毒癥早期診斷中的價值*

張鴻清 李秀麗 陳竹雨

兒童膿毒癥是由感染引起的一種兒童全身性炎癥反應綜合征，如果未早發現、早治療可以進一步發展為嚴重膿毒癥和膿毒癥休克，甚至死亡[1]。當前，臨床診斷兒童膿毒癥難度較大，因該病早期體征與癥狀不典型，其微生物培養也耗時較長，通常需要48～72 h，并且培養結果假陰性率較高[2]。因此，尋找一種快捷、靈敏的生物標志物對于兒童膿毒癥的早期診斷具有重要的意義。可溶性髓樣細胞觸發受體-1(soluble triggering receptor expresses on myeloid cells-1，sTREM-1)和降鈣素原(procalcitonin，PCT)均為近年來發現的臨床上與膿毒癥密切相關的標志物，其在感染早期血漿水平都會出現上升現象，但在兒童膿毒癥中sTREM-1和PCT聯合檢測的臨床研究較少[3-4]。為此，本研究通過對膿毒癥患兒sTREM-1、PCT及其聯合檢測進行分析，以探討其早期診斷兒童膿毒癥的價值，進而指導臨床應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1-12月張家口市第一醫院兒科收治的78例膿毒癥患兒納入膿毒癥組，選取23例普通感染患兒納入普通感染組，同時選取同期來醫院進行體檢的健康兒童25名納入健康對照組，回顧性分析其臨床資料。膿毒癥組根據膿毒癥的嚴重程度進而分為一般膿毒癥組(32例)、嚴重膿毒癥組(26例)和膿毒癥休克組(20例)。一般膿毒癥組中男患兒17例，女患兒15例；平均年齡(5.60±2.61)歲。嚴重膿毒癥組中男患兒13例，女患兒13例；平均年齡(4.22±1.77)歲。膿毒癥休克組中男患兒12例，女患兒8例；平均年齡(5.09±2.40)歲。普通感染組中男患兒11例，女患兒12例；平均年齡(5.34±1.57)歲。健康對照組中男童14名，女童11名，平均年齡(5.48±2.17)歲。各組間性別和年齡構成差異均無統計學意義，具有可比性。本研究已經獲得醫院倫理委員會批準，所有入組的家長均簽訂知情同意書。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①參照2005年國際兒童膿毒癥診斷標準，即全身性炎癥反應綜合征合并可疑或已證實的感染，或者由可疑或已證實的感染引起的全身性炎癥反應綜合征[5]；②嚴重膿毒癥為膿毒癥患兒合并心血管功能障礙、急性呼吸窘迫綜合征或者兩個及兩個以上其他器官功能障礙中一項疾?。虎勰摱景Y休克為兒童患有膿毒癥且合并心血管功能障礙[5]；④普通感染組診斷標準[6]為未達到膿毒癥診斷標準，但是患有其他感染性疾病的兒童。

(2)排除標準：①合并其他系統嚴重疾病及惡性腫瘤；②活動性、炎癥性疾病服用免疫抑制劑的兒童。

1.3 儀器與材料

采用680型酶標分析儀(美國Bio-Rad公司)；上海西塘生物科技有限公司提供的試劑盒(美國RD公司)檢測血清sTREM-1；采用羅氏Cobas e601自動電化學發光免疫分析系統及原裝配套試劑(瑞士Roche公司)檢測血清PCT；采用IM-MAGE800型全自動酶免疫分析儀及配套試劑(美國Beckman公司)檢測血清C反應蛋白(C reaction protein，CRP)。

1.4 檢查方法

各組均在入院1 h內采集靜脈血3 ml，以3 000 r/min(離心半徑10 cm)離心10 min，離心后取細胞上清液進行檢測。采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法檢測血清sTREM-1，雙抗體夾心免疫化學發光法檢測血清PCT，免疫散射比濁法檢測血清CRP。

1.5 觀察與評價指標

對比分析健康對照組、普通感染組和膿毒癥組間血清sTREM-1、PCT和CRP水平差異，以及在3組不同膿毒癥中的差異，評價其3個指標在膿毒癥鑒別診斷中的價值，分析其在診斷膿毒癥感染嚴重程度中的價值；通過繪制受試者工作(receiver operating characteristic，ROC)曲線評價血清sTREM-1、PCT、CRP及sTREM-1與PCT聯合檢測在膿毒癥早期診斷中的價值。

1.6 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件對檢測數據進行統計分析。計量資料用(x-±s)表示，多個樣本間比較符合方差齊性采用單因素方差分析，不符合采用Kruskal-Wallis H秩和檢驗，總體分布不同的進行兩兩比較。采用ROC曲線評價各指標的診斷價值，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組受檢者sTREM-1、PCT和CRP水平比較

膿毒癥組、普通感染組患兒與健康對照組的sTREM-1、PCT和CRP水平不同，差異均有統計學意義(H=48.683，H=43.026，H=14.761；P＜0.05)。膿毒癥組的sTREM-1、PCT和CRP的3項指標水平均最高，分別為(118.31±46.27)pg/ml、(3.62±2.32)ng/ml和(123.39±50.29)mg/L，與其他兩組相比差異均具有統計學意義(t=22.071，t=21.508，t=17.870，t=55.167，t=52.070，t=30.359；P＜0.05)；普通感染組與健康對照組相比差異也具有統計學意義(t=33.096，t=30.562，t=18.272；P＜0.05)，見表1。

2.2 膿毒癥患兒sTREM-1、PCT和CRP水平比較

膿毒癥各亞組sTREM-1、PCT和CRP水平分布差異均具有統計學意義(H=22.082，H=39.449，H=11.086；P＜0.05)；膿毒癥休克組和嚴重膿毒癥組3項指標都高于一般膿毒癥組，差異均具有統計學意義(t=14.594，t=24.904，t=12.462，t=30.144，t=38.800，t=20.850；P＜0.05)；膿毒癥休克組和嚴重膿毒癥組相比，sTREM-1和PCT水平差異均具有統計學意義(t=15.550，t=13.896；P＜0.05)；CRP水平兩組差異無統計學意義(t=8.388，P＞0.05)，見表2。

表1 3組受檢者sTREM-1、PCT和CRP水平比較(±s)

表1 3組受檢者sTREM-1、PCT和CRP水平比較(±s)

注：表中sTREM1為可溶性髓樣細胞觸發受體-1；PCT為降鈣素原；CRP為C反應蛋白。

組別 例數 sTREM1(pg/ml) t值 P值 PCT(ng/ml) t值 P值 CRP(mg/L) t值 P值健康對照組 25 51.22±15.93 22.071 ＜0.05 1.01±0.59 21.508 ＜0.05 71.08±49.21 17.870 ＜0.05普通感染組 23 72.24±16.94 33.096 ＜0.05 1.83±0.78 30.562 ＜0.05 98.72±27.79 118.272 ＜0.05膿毒癥組 78 118.31±46.27 - - 3.62±2.32 - - 123.39±50.29 - -H值 48.683 43.026 14.761 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 膿毒癥患兒sTREM-1、PCT和CRP水平比較(±s)

表2 膿毒癥患兒sTREM-1、PCT和CRP水平比較(±s)

注：表中sTREM1為可溶性髓樣細胞觸發受體-1；PCT為降鈣素原；CRP為C反應蛋白。

組別 例數 sTREM1(pg/ml) t值 P值 PCT(ng/ml) t值 P值 CRP(mg/L) t值 P值一般膿毒癥組 32 93.15±38.97 14.594 ＜0.05 2.01±0.73 24.904 ＜0.05 102.58±40.78 12.462 ＜0.05嚴重膿毒癥組 26 122.43±31.79a 15.550 ＜0.05 3.82±1.50a 13.896 ＜0.05 120.96±21.56a 8.388 0.213膿毒癥休克組 20 153.21±49.97ab - - 5.92±2.81ab - - 159.83±69.22a - -H值 22.082 39.449 11.086 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.004

表3 sTREM-1、PCT和CRP診斷兒童膿毒癥的價值比較

2.3 sTREM-1、PCT和CRP早期診斷膿毒癥價值比較

根據健康對照組和膿毒癥組sTREM-1、PCT和CRP水平繪制膿毒癥的ROC曲線，根據各指標的最大診斷指數分別確定其診斷膿毒癥的最佳臨界值(Cutoff值)濃度，根據Cutoff值計算各指標的靈敏度和特異度。結果顯示，sTREM-1的ROC曲線下面積(area under curve，AUC)最大為0.88，95%置信區間(confidence interval，95%CI)為0.78～0.98，PCT次之，CRP最小。當sTREM-1取最佳臨界值65.21 pg/ml時，靈敏度為83.33%，特異度為68.00%；PCT取1.60 ng/ml時，靈敏度和特異度分別為71.79%和64.00%，均大于CRP的Cutoff值為96.38 mg/L時的靈敏度和特異度。以sTREM-1和PCT的Cutoff值65.21 pg/ml和1.60 ng/ml為標準聯合診斷兒童膿毒癥，顯示靈敏度為91.03%，特異度為64.00%，診斷指數為1.55，見表3。

3 討論

膿毒癥是臨床上主要導致危重患兒死亡的一種疾病，病死率達20%～60%，如果能早發現、早診斷及早治療可以提高其治愈率，降低患兒病死率[7-8]。因此，尋找一種靈敏度和特異度相對較高的實驗室輔助診斷方法，對于兒童膿毒癥的早期診斷和病情的判定有著重要的意義。

CRP是一種非特異性抗炎因子，在炎性反應早期特異性抗體出現之前對機體免疫功能的發動有重要的意義。在健康人血液中CRP含量很低，但當感染或機體出現炎癥損傷后，在體內細胞因子的刺激下6～8 h開始升高，24～48 h達到峰值[9]。當機體感染清除后，其水平也會迅速下降，因此CRP被認為是炎癥、感染、組織壞死和惡性腫瘤的重要標志[10]。

PCT是由甲狀腺C細胞合成和分泌的降鈣素前肽物質，正常狀態下PCT在腎臟、肝臟、肺及睪丸中具有較高的表達，當機體出現嚴重細菌、真菌、寄生蟲感染及多臟器功能衰竭等時，PCT可在許多器官組織中生成[10]。正常情況下健康人血清PCT水平極低，常規方法難以檢測到，但在細菌感染后2～3 h，血清PCT迅速升高，其水平在感染后12～24 h出現峰值，當前臨床已將PCT作為在診斷感染性疾病中比CRP更靈敏的檢測指標[14-17]。

sTREM-1是近年來發現的與炎癥相關的免疫球蛋白超家族受體，其主要表達于巨噬細胞、單核細胞和中性粒細胞等髓樣細胞表面，在感染性疾病患者的血清、痰及尿液中明顯升高[18]。感染性疾病發生時sTREM-1能誘導單核細胞和中性粒細胞分泌γ-干擾素和腫瘤壞死因子等促炎因子，并使細胞表面信號相關激酶磷酸化，引起炎癥反應的增強和放大，從而使得炎癥反應過度進行，引起免疫損傷和膿毒癥的發生[4]?？梢姡瑂TREM-1在膿毒癥的發生中起著重要啟動作用。

本研究中膿毒癥組sTREM-1、PCT和CRP水平都高于普通感染組，又都高于健康對照組，可見這3個指標在感染性疾病的鑒別診斷中都起著重要作用。不同膿毒癥亞組相比，隨著膿毒癥癥狀的嚴重sTREM-1和PCT水平都越來越高，與黃衍鋒等[19]的研究結果一致，故sTREM-1和PCT在膿毒癥感染嚴重程度評估方面都扮演著重要角色。但嚴重膿毒癥組和膿毒癥休克組CRP水平差異無統計學意義，CRP缺乏特異性，評估病情作用有限，而梁微波[20]研究也發現CRP水平與感染嚴重程度無關。

在目前膿毒癥診斷的生物標志物中，sTREM-1和PCT單獨診斷的研究較多，但對于sTREM-1和PCT聯合診斷兒童膿毒癥的文獻報道較少。本研究中以sTREM-1的臨界值65.21 pg/ml和PCT的Cutoff值1.60 ng/ml為標準，聯合診斷兒童膿毒癥，任何一項檢測結果陽性就可定為陽性，結果顯示其靈敏度為91.03%，高于sTREM-1單獨檢測的83.33%，特異度為64.00%，略低于sTREM-1的特異度68.00%，診斷指數為1.55，高于sTREM-1、PCT和CRP單獨檢測診斷指數，可見sTREM-1與PCT聯合檢測及時篩查膿毒癥患兒的效果較好。比較三者AUC，sTREM-1最大，PCT次之，表明單獨檢測中sTREM-1能更準確的預示膿毒癥，而Ríos-Toro等[21]也發現了類似的結果。因此，sTREM-1和sTREM-1與PCT聯合檢測在早期兒童膿毒癥的診斷中有相對更高的參考價值和更大的優勢。

早期診斷兒童膿毒癥應用sTREM-1和sTREM-1與PCT聯合檢測臨床價值較高，快速且準確，客觀性高，可以作為兒童膿毒癥臨床早期診斷的依據，指導早期臨床藥物的使用。

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