12導聯心電圖聯合心肌酶譜檢測對不典型心肌梗死的診斷價值

楊 勇 譚鶴龍

心肌梗死是冠心病的嚴重類型，近年來發病率呈逐漸升高趨勢，嚴重影響居民健康[1]。其中，不典型心肌梗死較典型心肌梗死患者預后更差，病死率更高，已經引起了臨床醫師的普遍關注[2]。目前，心電圖仍是臨床診斷心肌梗死的主要手段，但部分不典型心肌梗死患者臨床表現并不典型，心電圖也無明顯規律特征，導致誤診率較高[3]。因此，優化不典型心肌梗死的診斷技術，提高該病的診治水平對改善患者預后有重要意義。本研究回顧性分析不典型心肌梗死患者的首發癥狀、心電圖特征、心肌酶譜檢測結果及診斷情況，以期為提高該病診斷準確率提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月至2017年3月上海市青浦區中醫醫院收治的80例不典型心肌梗死患者納入觀察組，另選擇同期收治的80例典型心肌梗死患者納入對照組。觀察組中男性50例，女性30例；年齡40～81歲，平均年齡(60.65±6.87)歲；發病時間4～20 h，平均時間(8.64±1.47)h；合并癥中高血壓28例，糖尿病26例，高血脂癥26例。對照組中男性52例，女性28例；年齡40～82歲，平均年齡(61.07±6.92)歲；發病時間4～20 h，平均時間(8.58±1.55)h；合并癥中高血壓27例，糖尿病27例，高血脂癥26例。兩組患者性別、年齡、發病時間及合并癥等一般資料比較差異均無統計學意義，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①符合美國《心臟病學》[4]中的心肌梗死相關診斷標準；②經常規心肌酶學檢查及心電圖檢查確診；③簽署知情同意書。

(2)排除標準：①合并其他重要臟器功能障礙者；②有血液系統或免疫系統疾病者；③有精神疾病或交流障礙者。

1.3 儀器設備

使用FX-8322型心電圖儀(北京FUKUDA公司)；AU2700型全自動生化分析儀(日本OLYMPUS公司)。

1.4 檢測方法

(1)心電圖檢查。使用心電圖儀對兩組患者行心電圖檢查。兩組患者均取坐位休息5～10 min，待呼吸和心跳平穩后進入心電圖室，患者取平臥位進行常規12導聯心電圖檢查，記錄Q波及ST段改變。

(2)心肌酶譜檢測。抽取患者清晨空腹肘靜脈血，離心后取血清，使用AU2700型全自動生化分析儀，采用酶速率法檢測血清肌酸激酶(creatine kinase，CK)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme-MB，CK-MB)水平，采用酶免疫法檢測血清心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)水平。正常參考值：CK為24～194 IU/L，CK-MB為0～25 IU/L，cTnI為0～0.3 μg/L。

1.5 觀察指標

比較兩組患者首發癥狀、心電圖特征；比較兩組患者心肌酶譜(CK、CK-MB和cTnI)檢測結果；比較兩組患者心電圖與心電圖聯合心肌酶譜的診斷準確率。

1.6 統計學方法

使用SPSS 19.0軟件對所有數據進行統計分析，計數資料以%表示，組間比較用x2檢驗，計量資料以(x-±s)表示，組間比較用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者首發癥狀比較

觀察組80例患者中首發癥狀無痛占20.0%、不典型疼痛占75.0%，典型上腹部+胸背部疼痛者僅占5%，而對照組患者全部為典型上腹部+胸背部疼痛(占100.0%)，兩組患者首發癥狀比較差異有統計學意義(x2=8.889，x2=48.000，x2=72.381；P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者心電圖特征比較

觀察組80例患者中，無ST-T段改變占22.5%、無病理性Q波+T波直立+ST段抬高占17.5%、病理性Q波+T波倒置+ST段弓背抬高占60.0%；而對照組患者全部為病理性Q波+T波倒置+ST段弓背抬高(占100.0%)，兩組患者心電圖特征比較差異有統計學意義(x2=10.141，x2=7.671，x2=20.000；P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者心肌酶譜檢測結果比較

兩組患者血清CK、CK-MB和cTnI水平均明顯高于正常參考值，且觀察組血清CK、CK-MB和cTnI水平均明顯低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(t=59.766，t=20.735，t=13.352；P＜0.05)，見表3。

表1 兩組患者首發癥狀比較[例(%)]

表2 兩組患者心電圖特征比較[例(%)]

表3 兩組患者心肌酶譜檢測結果比較(±s)

表3 兩組患者心肌酶譜檢測結果比較(±s)

注：表中CK為肌酸激酶，CK-MB為肌酸激酶同工酶，cTnI為肌鈣蛋白I。

組別 例數 CK(IU/L) CK-MB(IU/L)cTnI(μg/L)觀察組 80 262.88±11.47 46.17±8.26 0.48±0.09對照組 80 371.27±20.62 73.25±11.05 0.67±0.10 t值 59.766 20.735 13.352 P值 0.027 0.006 0.002

2.4 兩組患者診斷準確率比較

觀察組患者心電圖診斷準確率為87.50%，對照組患者心電圖診斷準確率為100.00%，組間比較差異有統計學意義(x2=5.333，P＜0.05)；觀察組患者心電圖聯合心肌酶譜診斷準確率為100.00%，對照組患者心電圖聯合心肌酶譜診斷準確率為100.00%，組間比較無統計學意義，見表4。

表4 兩組患者診斷準確率比較[例(%)]

3 討論

不典型心肌梗死是心肌梗死的常見類型，因其癥狀不明顯，容易造成誤診或漏診，延誤治療時機[5-6]。王媛媛等[7]研究指出，心電圖單純診斷不典型心臟病效果略差，若與心臟超聲聯合檢診則可基本明確診斷各類早期不典型心臟病。國外研究報道，心電圖是診斷不典型心肌梗死的主要手段，心電圖記錄不完全、心肌壞死面積過小以及心肌損傷程度較低等均為導致不典型心肌梗死誤診的主要因素[8-9]。因此，掌握不典型心肌梗死患者的癥狀和心電圖規律，對提高該病的診治效果有重要價值。

有研究表明，健康人群心電圖表現為ST-T夾角、T波高度與Q波振幅高度呈正比，而典型心肌梗死患者則可在發病后2 h內出現ST段明顯增高的情況，此時即可進行診斷，故心電圖檢測操作簡單，準確率高；但不典型心肌梗死患者心電圖特征并不典型，加之臨床癥狀也不具典型性，給臨床診斷帶來了極大困擾[10-11]。焦方剛等[12]研究證實，利用心電圖診斷心肌梗死時，其敏感性及特異性存在一定的限制，有些心肌梗死患者的心電圖無改變或改變不典型，而有些正常人或某些其他疾病的心電圖表現酷似心肌梗死時心電圖的變化。姚霜楓[13]研究認為，對不典型急性心肌梗死患者采用心電圖診斷可了解患者的病情發展情況，并對心電圖變化特征進行了解，其對患者的治療及預后意義重大。

本研究結果顯示，觀察組多數患者首發癥狀為不典型疼痛，部分為無痛，有典型上腹部+胸背部疼痛者僅占5%；而對照組患者全部為典型上腹部+胸背部疼痛。觀察組中18例患者無ST-T段改變、14例患者無病理性Q波+T波直立+ST段抬高、48例患者病理性Q波+T波倒置+ST段弓背抬高；而對照組患者全部為病理性Q波+T波倒置+ST段弓背抬高，觀察組與對照組首發癥狀和心電圖特征均存在顯著差異。但臨床上以不規則胸悶隱痛、劍突下痛、下頜痛、肩痛、腹部不適等不典型疼痛為主要表現者心電圖顯示無ST-T段改變或無病理性Q波、T波直立、ST段抬高時仍需警惕。

心肌酶譜CK、CK-MB和cTnI的3項檢測是公認的診斷心肌梗死可靠指標[14]。王瑞強等[15]研究指出，對心電圖不典型的心肌梗死患者應隨時動態觀察心電圖及心肌酶改變，及時明確診斷，避免誤診及漏診。本研究結果顯示，兩組患者均存在不同程度cTnI、CK和CK-MB水平異常升高情況，其中對照組患者升高情況更為明顯，觀察組患者cTnI、CK和CK-MB水平明顯低于對照組。因此，臨床上可參考cTn I、CK和CK-MB檢測結果以提高心電圖對不典型心肌梗死的診斷效果。本研究中，觀察組患者單純應用心電圖診斷誤診率為12.5%，而采取心電圖聯合心肌酶譜診斷后誤診降為0。

12導聯心電圖診斷典型心肌梗死效果良好，但對于不典型心肌梗死需12導聯心電圖聯合心肌酶譜檢測以提高診斷準確率。

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