腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)*在PICC置管患者帶管期間的指導(dǎo)意義

陳 佳 熊 巍

隨著靜脈治療工具、穿刺技術(shù)的更新?lián)Q代和日趨成熟，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)已在臨床普及應(yīng)用，為臨床患者提供了方便和快捷的靜脈治療通道。然而，PICC導(dǎo)管留置時(shí)間最長可達(dá)1年，導(dǎo)管留置期間的任何時(shí)間都有可能發(fā)生繼發(fā)性中央血管通路裝置(central vascular access device，CVAD)異位。由于導(dǎo)管尖端遷移具有偶發(fā)性和不可預(yù)知性，在特定時(shí)間間隔內(nèi)的常規(guī)胸片可能無法及時(shí)識別這種類型的異位[1]。中心血管通路裝置的尖端位置位于安全性最佳的上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點(diǎn)(cavoatrial junction，CAJ)，可減少血栓、靜脈炎、脫管、導(dǎo)管移位等并發(fā)癥發(fā)生[2]。導(dǎo)管異位可導(dǎo)致患者疼痛不適及輸液困難，失去導(dǎo)管留置的意義；導(dǎo)管位置過深可導(dǎo)致患者出現(xiàn)心律失常、心肌損害等。因此，在患者PICC置管期間，尤其是化療等輸液治療前需反復(fù)通過胸片來確定導(dǎo)管尖端位置，對患者形成額外X射線輻射和費(fèi)用。如何定位無導(dǎo)絲PICC導(dǎo)管尖端位置已成為研究的焦點(diǎn)。為此，本研究利用現(xiàn)有心電監(jiān)護(hù)儀的夾式心電導(dǎo)聯(lián)線，結(jié)合20 ml注射器推注生理鹽水形成鹽水柱的方法[3]開展腔內(nèi)心電定位在PICC置管患者中的應(yīng)用，取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1-6月在鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院PICC門診維護(hù)并攜帶Bard單腔三向瓣膜式4Fr(末端開口)導(dǎo)管進(jìn)行治療的116例PICC帶管患者，其中男性51例，女性65例；年齡12～67歲，平均年齡(56.43±1.65)歲。經(jīng)由左側(cè)肘上貴要靜脈置入12例、肱靜脈置入7例；經(jīng)由右側(cè)肘上貴要靜脈置入86例、肱靜脈置入11例。疾病譜為乳腺癌25例，食道癌3例，胃癌7例，結(jié)腸癌7例，肺癌6例，急性白血病25例，特發(fā)性血小板減少性紫癜2例，惡性滋養(yǎng)細(xì)胞病4例，宮頸癌9例，卵巢癌8例，慢性白血病5例，多發(fā)性骨髓瘤6例，淋巴瘤9例。所有PICC置管患者均攜帶維護(hù)手冊，登記導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈，且均自愿同意參加本研究并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞10歲，可以配合開展腔內(nèi)心電定位，基礎(chǔ)心電圖為竇性心率；②可以進(jìn)行胸部X光拍片定位的患者。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①PICC導(dǎo)管較置入時(shí)導(dǎo)管脫出≥3 cm的患者；②有心臟疾患影響心電圖P波改變的患者，如交接區(qū)性逸搏或室性逸搏心率、心房撲動及心房顫動等。

1.3 儀器與材料

使用Mindray PM-8000 Express型便攜式監(jiān)護(hù)儀和夾式心電導(dǎo)聯(lián)線(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)；Bard單腔三向瓣膜式4Fr(末端開口)PICC導(dǎo)管(美國巴德醫(yī)療科技有限公司)；一次性使用肝素帽(美國BD公司)；一次性使用20 ml注射器和0.9%生理鹽水。

1.4 操作方法

(1)導(dǎo)出并記錄體表基礎(chǔ)心電圖。取3個電極片分別貼于患者左鎖骨中線第一肋間(LA)、左鎖骨中線平劍突處(LL)、右鎖骨中線第一肋間(RA)，連接好心電監(jiān)護(hù)儀(夾式心電導(dǎo)聯(lián)線)調(diào)到Ⅱ?qū)?lián)[3]。

(2)用注射器抽取0.9%生理鹽水20 ml，酒精棉片著力消毒肝素帽，待干后，將針頭1/3段插入PICC導(dǎo)管末端的肝素帽中，并在注射器和導(dǎo)管連接處下方加鋪一塊＞20 cm×20 cm的治療巾。取下心電導(dǎo)聯(lián)線RA端，金屬頭端夾在注射器針頭外露2/3金屬針梗處。

(3)緩慢推注生理鹽水，導(dǎo)出腔內(nèi)心電圖，觀察P波變化。操作人員均具有PICC置管資質(zhì)和解讀心電圖報(bào)告的專業(yè)人員。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察打印出的心電圖，收集患者出現(xiàn)低平P波、高聳P波及P波切跡(即雙峰P波)的例數(shù)，并分析相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)完成統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心電圖的解讀

(1)腔內(nèi)心電圖。指經(jīng)靜脈途徑放置標(biāo)測電極導(dǎo)管到上腔靜脈、心房、心室的心內(nèi)膜或是冠狀靜脈竇等位置，并通過與之相連的多導(dǎo)電生理記錄儀，描記獲得的局部電位圖，形成腔內(nèi)心電圖。腔內(nèi)心電圖定位是利用P波引導(dǎo)定位導(dǎo)管尖端位置，當(dāng)導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3與右心房連接處時(shí)，P波振幅為QRS波的1/2[4]。臨床常用有刻度的心電圖縱向每小格代表0.1 mV，橫向每小格代表0.04 s。

表1 腔內(nèi)心電圖與體表心電圖P波高度的比較(mm)

(2)心電圖P波峰值。心電圖基線處于0的位置，若P波峰值數(shù)等于1，可能為高聳、正常或低平，這三者的區(qū)分是通過P波的幅值進(jìn)行劃分。當(dāng)P波幅值＜0.05 mV認(rèn)為低平，＞0.25 mV認(rèn)為是高聳，介于二者之間認(rèn)為是正常波形。當(dāng)峰值數(shù)＞1，則計(jì)算前面記錄的峰值對之間最小距離，當(dāng)最小距離＜30 ms，認(rèn)為P波切跡，即雙峰P波，如圖1所示。

圖1 心電圖P波形態(tài)示圖

2.2 腔內(nèi)心電圖與體表心電圖獲得P波的數(shù)值比較

在116例PICC置管患者中，體表心電圖P波高度為(3.67±0.31)mm。在無導(dǎo)絲支撐下，經(jīng)夾式心電導(dǎo)聯(lián)連接注射器緩慢推注生理鹽水導(dǎo)引腔內(nèi)心電圖后，110例患者出現(xiàn)高聳P波，特異度為94.8%(110/116)。114例腔內(nèi)心電圖P波與體表基礎(chǔ)心電圖P波比較，P波有改變，平均較體表心電圖P波增高4.1倍，P波高度均達(dá)到QRS波群50%～80%，未見雙向P波。引出腔內(nèi)心電圖P波高度為(10.50±3.20)mm。兩例P波振幅無改變患者，后經(jīng)X射線證實(shí)，PICC導(dǎo)管在穿刺側(cè)鎖骨下打折；引導(dǎo)出的腔內(nèi)心電圖與體表心電圖P波比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(t=22.194，P＜0.05)，見表1。

3 討論

使用心電圖(electrocardiogram，ECG)方法結(jié)合一個金屬導(dǎo)絲或者導(dǎo)管腔內(nèi)注入生理鹽水，并觀察ECG追蹤，將中心血管通路裝置的尖端放置到上腔靜脈與右心房的上壁CAJ位置[1]。腔內(nèi)心電圖PICC尖端實(shí)時(shí)定位技術(shù)是將PICC本身作為探測電極，根據(jù)導(dǎo)管尖端到達(dá)不同的靜脈腔內(nèi)位置時(shí)，心電圖P波呈現(xiàn)的不同表現(xiàn)來判斷導(dǎo)管尖端位置，具有實(shí)時(shí)性[5]。生理鹽水即氯化鈉溶于水后，產(chǎn)生大量鈉離子和氯離子，鈉離子和氯離子在靜電作用下分別向正極和負(fù)極移動，從而形成電流[6]。本研究中，患者置管期間PICC導(dǎo)管導(dǎo)絲已撤出，PICC導(dǎo)管本身無法作為探測電極使用。通過注射器金屬針頭將導(dǎo)管與心電導(dǎo)聯(lián)線連接，推注生理鹽水，順利引出腔內(nèi)心電圖，并通過P波特異性改變來確定導(dǎo)管尖端位置。趙林芳等[7]研究表明，通過心內(nèi)心電圖特異性P波改變，可有效監(jiān)測導(dǎo)管是否出現(xiàn)異位。本研究中4例患者出現(xiàn)P波切跡(即雙峰P波)。李黎[8]研究表明，雙峰P波是導(dǎo)管同時(shí)接受到左右心房除極波的表現(xiàn)，可以作為提示導(dǎo)管位于右心房入口的標(biāo)志。立即將導(dǎo)管退出1 cm后，出現(xiàn)高聳P波。周蓮清等[9]研究報(bào)道，通過對X射線定位和靜脈ECG定位兩種方法進(jìn)行隨機(jī)平行對照實(shí)驗(yàn)研究，兩種不同的PICC尖端定位方法差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明PICC靜脈內(nèi)心電圖方法與傳統(tǒng)X射線定位一樣準(zhǔn)確。

本研究中，發(fā)生了2例繼發(fā)性導(dǎo)管異位。2例心電圖P波前后無改變。姚輝等[10]研究表明，當(dāng)PICC導(dǎo)管尖端位于腋靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈和頭臂靜脈時(shí)，P波振幅無異常改變。繼發(fā)性導(dǎo)管異位是指置管成功后，首次X射線檢查導(dǎo)管頭端在上腔靜脈，但在留置期間導(dǎo)管頭端異位到上腔靜脈以外的位置[11]。繼發(fā)性導(dǎo)管異位發(fā)生很隱蔽，可發(fā)生于PICC帶管的任何時(shí)間段內(nèi)。PICC繼發(fā)性異位增加了并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)，可導(dǎo)致靜脈堵塞或血栓[12-13]。本研究中2例無癥狀繼發(fā)性異位患者PICC導(dǎo)管經(jīng)拉直、修剪后，導(dǎo)管尖端位于鎖骨下靜脈，使用1個月后拔除，由于發(fā)現(xiàn)及時(shí)未造成嚴(yán)重后果。頻繁的X光照射確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置將損害患者的健康，但鹽水柱導(dǎo)引在無導(dǎo)絲PICC置管腫瘤患者腔內(nèi)心電定位，可反復(fù)應(yīng)用于患者確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置，做到了早發(fā)現(xiàn)、早處理，可避免靜脈堵塞或血栓的發(fā)生。患者導(dǎo)管繼發(fā)性異位率為1.7%。98.3%的置管患者經(jīng)心電定位在上腔靜脈，只有1.7%的患者需做胸部X光拍攝來確定導(dǎo)管位置。

腔內(nèi)心電定位在PICC置管實(shí)時(shí)定位中的應(yīng)用得到越來越多同行的共識，但在PICC帶管患者中應(yīng)用的報(bào)道卻很少，臨床中多使用抽回血來確認(rèn)導(dǎo)管有無打折。本研究中2例異位患者均可抽到回血，推注無阻力，但是導(dǎo)管已經(jīng)不在安全位置，表明通過抽回血確認(rèn)導(dǎo)管位置不夠精確和安全。置管患者的導(dǎo)絲雖然已經(jīng)撤出，無導(dǎo)引導(dǎo)絲支撐，但通過鹽水柱導(dǎo)引出腔內(nèi)心電圖的應(yīng)用，可對導(dǎo)管進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，減少了反復(fù)入院及出院的化療患者頻繁接觸放射線，提高了患者的免疫力。對于受用患者群體而言，PICC用于家庭中長期靜脈通路的可行性有據(jù)可證，如家庭護(hù)理治療的癌癥患者、緩和姑息護(hù)理患者、家庭腸外營養(yǎng)、采用家庭靜脈注射治療的兒科患者以及門診抗生素治療患者等，且只需一臺心電監(jiān)護(hù)儀、肝素帽、生理鹽水以及20 ml注射器就可以準(zhǔn)確判斷導(dǎo)管尖端位置，杜絕了安全隱患。對于需要中長期靜脈通路裝置的家庭護(hù)理患者，通過鹽水柱引導(dǎo)出腔內(nèi)心電定位后，安全性極大提高，PICC可被視為首選。

腔內(nèi)ECG定位技術(shù)的優(yōu)勢在于可替代傳統(tǒng)X射線檢查來確認(rèn)導(dǎo)管位置，通過監(jiān)測心電波形變化，及時(shí)、清晰及可靠地判斷PICC帶管患者導(dǎo)管尖端位置，有效提高帶管患者帶管安全性，減少帶管并發(fā)癥發(fā)生率，有效降低醫(yī)療費(fèi)用，減少醫(yī)務(wù)人員和患者的體力消耗和時(shí)間的浪費(fèi)。該方法操作簡單易行、安全有效，降低了并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，不增加額外創(chuàng)傷和費(fèi)用，無放射性污染，得到醫(yī)務(wù)人員和患者廣泛的認(rèn)可。

[1]Gorski LA.The 2016Infusion Therapy Standards of Practice[J].Home Healthcare Now，2017，35(1)：10-18.

[2]史蘇霞，周立，岳立萍.PICC導(dǎo)管尖端位置對患者影響的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2009，23(2)：480.

[3]熊巍，陳佳.夾式心電導(dǎo)聯(lián)線在PICC心電定位中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2017，33(27)：2134.

[4]Pittiruti M，Scoppettuolo G，La Greca A，et al.The EKG Method for Positioning the Tip of PICCs：Results from Two Preliminary Studies[J].Journal of the Associat for Vascular Access，2008，13(4)：179-186.

[5]李芳，鮑瑩，戎惠，等.加藥用側(cè)孔針引導(dǎo)在早產(chǎn)兒無導(dǎo)絲式PICC腔內(nèi)心電圖定位中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2017，23(21)：21.

[6]鮑愛琴，聞曲，成芳，等.生理鹽水導(dǎo)引腔內(nèi)心電圖輔助PICC尖端定位[J].護(hù)理學(xué)雜志，2016，31(11)：42-45.

[7]趙林芳，曹秀珠，陳春華，等.心內(nèi)心電圖特異性P波形態(tài)變化在瓣膜式PICC頭端定位中的研究[J].中華護(hù)理雜志，2015，50(11)：1374-1378.

[8]李黎，陳月香，李向君，等.PICC置管中腔內(nèi)心電圖P波形態(tài)改變及臨床意義的研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2017，32(6)：557-558.

[9]周蓮清，諶永毅，王佳麗，等.經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管尖端位置定位方法的研究[J].全科護(hù)理，2013，11(32)：2982-2983.

[10]姚輝，宋敏，劉玉瑩.靜脈內(nèi)心電圖引導(dǎo)PICC尖端定位的臨床研究[J].中華護(hù)理雜志，2011，46(8)：748-750.

[11]Venkatesanl T，Sen N，Korula PJ，et al.Blind placements of peripherally inserted antecubital central catheters：initial catheter tip position in relation to carina[J].Br J Anaesth，2007，98(1)：83-88.

[12]Novitsky N，Jacobs P.Late Displacement of Central Venous Catheter Resulting in Vascular Obstruction[J].Br Med J，1980，280(6208)：156.

[13]Rasuli P，Hammond DI，Peterkin IR.Spontaneous Intra jugular migration of long-term Central Venous Access Catheters[J].Radiology，1992，182(3)：822-824.