預成型鈦重建板聯合血管化髂骨肌瓣在下頜骨修復重建的應用研究

魏 博 陶 冶 馮 琳

下頜骨缺損影響患者的容貌和口腔功能，嚴重者甚至會影響言語功能，因此尋找一種有效的下頜骨修復重建方法非常重要[1]。目前，血管化自體骨移植是下頜骨缺損重建的最重要和有效的方法[2-3]。術前醫師使用計算機軟件模擬手術，制定手術方案，根據虛擬手術結果制定的模型在一定程度上實現了下頜骨精確重建[4]。隨著醫學科技發展，個性化預成型重建技術被引入到血管化自體骨移植中，本研究應用預成型鈦重建板聯合血管化髂骨肌瓣修復下頜骨缺損患者，取得了較好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2014年2月至2017年5月在解放軍總醫院就診的50例下頜骨腫瘤患者，所有患者均經病理活檢確定病變組織類型。按抽簽法將所有患者分為觀察組和對照組，每組25例。觀察組中男性18例，女性7例；年齡19～54歲，平均年齡(33.87±2.08)歲；單側下頜骨病變12例，越過下頜骨頦部中線累及對側5例，未累及下頜骨髁突5例，累及下頜骨髁突3例；呈病變組織類型：成釉細胞瘤13例；骨化性纖維瘤5例；牙源性角化囊性瘤4例；牙源性黏液瘤3例。對照組中男性17例，女性8例；年齡19～56歲，平均年齡(32.66±2.11)歲；單側下頜骨病變14例，越過下頜骨頦部中線累及對側4例，未累及下頜骨髁突3例，累及下頜骨髁突4例；呈病變組織類型：成釉細胞瘤13例；骨化性纖維瘤7例；牙源性角化囊性瘤2例；牙源性黏液瘤3例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究已經過醫院倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①下頜骨腫瘤患者；②年齡＞18歲。

(2)排除標準：①其他腫瘤和惡性疾病患者；②合并心血管、內分泌疾病患者。

1.3 設備與應用軟件

SOMATOM Definition Flash CT(德國Siemens公司)；Mimics 3.0軟件(美國Materialis公司)；激光快速成型機(上海六普模具科技有限公司)；Freeform軟件(杰魔上海軟件有限公司)；Anaya 11.0軟件(美國安士公司)。

1.4 手術方法

(1)觀察組患者行預成型鈦重建板聯合血管化髂骨肌瓣治療下頜骨缺損。術前進行三維重建完成下頜骨數據模型的建立，將數據導入激光快速成型機進行分層制造，利用鏡像技術恢復對側下頜骨解剖數據，測量顱底點和上牙槽座點在眶耳投影的距離、兩側顴突點距和髁突外點距離，依據下頜體長和下面寬推測下頜骨外側和輪廓線，以得到下頜骨實物、修復模型。在修復模型上畫出截骨線，據此確定植入下頜骨鈦板的位置和類型，此外，依據修復模型的輪廓個性化定制下頜骨重建板作為手術導板及內固定的接骨板。制備好髂骨肌瓣，將預成型鈦板置于下頜骨缺損部位，初步固定。依據鈦板形態將竊取下來的髂骨進行塑形和修整，完成后置于下頜骨缺損區，確認靜脈回流正常后，聯合鈦板、髂骨肌瓣和剩余下頜骨進行內固定，完成后止血并植入引流管，分層縫合、關閉創口。

(2)對照組進行虛擬手術輔助血管化髂骨肌瓣進行下頜骨重建，術前CT掃描頜骨和髂骨，進行三維重建，根據三維(three-dimensional，3D)影像結果制備下頜骨重建的虛擬手術模型，嚴格按手術進行，建立重建后的立體模型，檢測其模擬手術效果。采取改良進路制備肌瓣，解剖暴露在外側的皮神經，解剖神經深面、淺面走行和交叉的旋髂動靜脈，根據虛擬手術結果切取髂骨肌瓣，下頜骨重建完成后，將受損區的血管與旋髂動靜脈進行吻合。

1.5 觀察與評價指標

(1)對兩組治療效果進行評價：①優，術后CT顯示下頜骨兩側對稱，形態良好，且移植骨與下頜骨外形匹配，鈦板固定較好；②良，術后CT顯示下頜骨兩側對稱，且移植骨與下頜骨外形較為匹配，但是鈦板有松動；③差，未達到上述標準[5]。

(2)比較兩組不良反應的發生率。

1.6 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，研究資料均符合正態分布，計量資料采用(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗。計數資料的組間比較采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 預成型鈦重建板聯合血管化髂骨肌瓣在下頜骨修復重建的應用

術前行雙下肢CT血管造影，根據患者病損范圍及術前設計，切取血管化髂骨肌瓣，其動、靜脈分別與面動脈、頸外靜脈端端吻合。聯合血管化髂骨肌瓣及重建鈦板修復下頜骨的連續性及外形(如圖1所示)。

圖1 預成型鈦重建板聯合血管化髂骨肌瓣在下頜骨修復重建的應用

2.2 兩組患者療效比較

觀察組患者療效的優良率為96%，高于對照組的80%，兩組比較差異具有統計學意義(x2=10.951，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組治療效果的比較[例(%)]

表2 兩組不良反應的比較[例(%)]

2.3 兩組患者不良反應比較

觀察組不良反應總發生率為20%，對照組為52%，觀察組明顯低于對照組，兩組比較差異有統計學意義(x2=10.624，P＜0.05)，見表2。

3 討論

下頜骨缺損的患者在臨床上比較常見，原因多為腫瘤切除，術后常會出現面部局部畸形，同時影響患者的咀嚼、咬合和進食等生理功能，進而影響患者生存質量[6-7]。血管化移植是下頜骨缺損后重建較為理想的一種方法，臨床上使用較為廣泛，在義齒修復后不僅患者可以獲得較好的外形，還可以恢復口腔功能，因此被廣大醫師和患者所接受。有研究發現，血管化骨移植手術肌瓣寬度可能會過長或不足，增加了下頜骨及牙合平面的垂直距離，因此會影響下頜骨的形態功能，故血管化移植與其他醫療技術的聯合應用十分必要。目前，血管化移植術常與虛擬手術技術、個性化鈦板重建技術聯合應用，以提高移植的成功率和療效[7-9]。

本研究中發現，觀察組療效優良者與對照組比較差異不大。雖然兩組患者術后均出現感染、傷口裂開、暫時性面癱等不良反應，但是觀察組的不良反應發生率明顯低于對照組。治療結果顯示，預成型鈦重建板聯合血管化髂骨肌瓣技術對下頜骨損傷患者的治療效果更好，且不良反應更少。尚波等[5]發現，個性化預成型重建板技術聯合血管化髂骨肌瓣治療下頜骨缺損的優良率為97.44%，不良反應的發生率為12.82%，本研究結果與其研究一致。

預成型鈦重建板技術中以3D圖像為藍本，建立3D圖像后通過鏡面技術進行翻轉，對缺損側進行精確重構，在依據患者下頜骨形態和顱頜面結構推算解剖數據，最終確定修復后的下頜骨形態[10-11]。相較于虛擬手術下的模型更具有實際操作性，術前使用CT技術準確判斷了解剖部位和管徑大小，進一步確定體表投影，進而為術前設計和切取髂骨肌瓣提供精確指導，提高了手術成功率[12-13]。該手術成功率較高，咬合較好，形態良好，移植骨與下頜骨形態匹配程度高，鈦板固定穩定，因此術后不良反應相對較少。

下頜骨缺損的修復不僅要恢復患者的外形，而且要兼顧生理功能，預成型鈦重建板聯合血管化髂骨肌瓣技術最大限度地恢復和改善了患者的外形，實現患者面部對稱[14-15]。但是需要注意，在首次制定外科治療方案時，應考慮以后義齒的修復重建咬合的要求。有報道，對下頜骨病變進行擴大切除和重建后進行立刻種植，可以減少手術次數和重建需要的時間[16]。在進行二期修復時，由于單側下頜骨切除后，斷端附著肌肉的牽拉、術后瘢痕的形成，患者容易出現下頜骨偏斜和咬合異常，影響咀嚼能力[17]。為避免上述情況的發生，應在下頜骨部份切除和髂骨肌瓣修復重建后對頜間進行牽拉，盡量恢復患者的咬合，以便于二期植入修復。

采用預成型鈦重建板聯合血管化髂骨肌瓣技術治療下頜骨損傷患者，術后不良反應較少，在臨床應用中可取得較好的療效。

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