顱內外血管狹窄支架置入術后再狹窄的相關因素研究

段春苗 王鐵軍 陳書閣 石富銘

目前，我國腦卒中已位居首要死因，且最新研究數據表明，中國缺血性腦卒中復發率高達17.7%，其中顱內外大血管嚴重狹窄甚至閉塞是急性缺血性卒中病情嚴重、預后不良的亞型，且日后腦卒中復發率高，導致了巨大的社會和經濟負擔[1-2]。隨著介入手術的發展，動脈支架置入術逐漸成為治療顱內外大血管嚴重狹窄的主要方法，尤其對于癥狀性頸動脈顱外段中至重度狹窄50%～99%的患者[3]。臨床工作中部分患者出現支架內再狹窄，影響手術的療效。本研究主要探討顱內外動脈狹窄支架置入術后再狹窄的相關影響因素，從而為臨床預防提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月至2016年12月北京市大興區人民醫院收治的142例顱內外動脈狹窄患者，其中男性118例，女性24例；年齡43～81歲，平均年齡(65.2±9.0)歲。所有患者均經計算機斷層掃描血管造影(computed tomographic angiography，CTA)和數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)確診，并接受支架置入術。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①癥狀性狹窄≥50%；②無癥狀性狹窄≥70%。

(2)排除標準：①伴有腦部腫瘤、嚴重出血傾向、嚴重心血管疾病、血液系統疾病等不適合或無法耐受支架置入手術的患者；②頸動脈超聲、經顱多普勒(transcranial Doppler，TCD)超聲檢查發現狹窄未行CTA或DSA檢查者；③中途失訪者。

1.3 儀器設備

本研究中腦血管造影采用Innova 3600型數字化平板血管造影機(美國GE公司)；頸動脈超聲采用C8-5超聲診斷儀(荷蘭Philips公司)；選擇3～9 MHz線陣探頭及3～5 MHz凸陣探頭聯合檢測；TCD采用IE33超聲診斷儀(德國DWL公司)，選擇2 MHz/4 MHz探頭檢測；CTA采用750型64排128層螺旋CT機(美國GE公司)。

1.4 治療與檢查方法

1.4.1 血管造影及顱內外支架置入術

所有病例均嚴格按照標準方法執行全腦血管造影及顱內外支架置入術[4]。使用DSA機評估血管狹窄，參考北美癥狀性頸動脈內膜切除試驗(north american symptomatic carotid endarterectomy trial，NASCET)方法[5]。①術前3～5 d口服硫酸氯吡格雷75 mg/d、阿司匹林100 mg/d及他汀類藥物；②術前2 h給予尼莫地平注射液靜脈泵入，3 ml/h；③術后行常規監護，并給予皮下注射低分子肝素鈣5000 U，2次/d，連續抗凝3 d，預防支架內形成血栓；④靜脈泵入尼莫地平注射液預防術后血管痙攣，控制血壓波動于120～130 mmHg/70～80 mmHg；⑤口服氯吡格雷75 mg/d和阿司匹林100 mg/d共6個月，6個月后改為單獨口服阿司匹林100 mg/d，或單獨口服氯吡格雷75 mg/d，長期服用[6]。

1.4.2 檢查方法

采用經頸動脈彩超、TCD超聲及CTA和DSA進行術后檢查，并隨訪1年。

1.5 觀察指標

(1)術后通過電話或門診隨訪方式對患者進行隨訪，平均隨訪1年。觀察顱內外動脈狹窄支架置入術后1個月、3個月、6個月以及12個月支架再狹窄情況。

(2)根據隨訪期間DSA或CTA復查結果將17例再狹窄患者與125例無再狹窄患者進行比較，觀察其性別、年齡、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、既往腦梗死、冠心病等基礎疾病，分析顱內外動脈狹窄支架置入術后再狹窄的相關因素。其中，吸煙史定義為日吸煙數≥10支、吸煙時間≥5年；飲酒史定義為日飲酒量≥100 ml、飲酒時間≥5年。

(3)再狹窄的判斷標準：血管狹窄程度＞50%，血管狹窄程度＝(狹窄遠端正常血管內徑－狹窄部位最小內徑)÷狹窄遠端正常血管內徑×100%[7]。

1.6 統計學方法

采用SPSS 24.0統計學軟件進行數據處理，計量資料用均數±標準差(x-±s)表示，采用單因素方差分析；計數資料用百分比(%)表示，采用x2檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后患者再狹窄基本情況

(1)在142例患者中共置入支架163枚，均為裸支架。術后125例患者無再狹窄，其中男性102例，女性23例；平均年齡(65.4±9.0)歲。術后17例患者出現再狹窄，占12%，其中男性16例，女性1例；平均年齡(63.5±8.7)歲；狹窄支架19枚，占11.7%，支架內再狹窄分布情況見表1。

2.2 術后支架內再狹窄相關因素單因素分析

單因素分析結果顯示，吸煙、既往腦梗死和支架直徑是影響術后支架內再狹窄的相關因素。再狹窄患者吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、既往腦梗死、冠心病等基礎疾病分析見表2，狹窄支架分析見表3。

2.3 術后支架內再狹窄相關因素多因素分析

將單因素分析中有統計學意義的因素作為自變量，術后支架內再狹窄作為因變量，進行多因素分析。最終吸煙、既往腦梗死和支架直徑進入回歸方程分析，結果為吸煙、既往腦梗死及支架直徑是術后支架內再狹窄的危險因素，其相關性有統計學意義(OR=3.754，OR=3.411，OR=1.228；P＜0.05)，見表4。

表1 支架內再狹窄分布[枚(%)]

表2 142例患者隨訪基本情況比較[例(%)]

表3 術后支架內再狹窄與無再狹窄相關因素單因素分析

表4 術后支架內再狹窄相關因素多因素分析

3 討論

在本研究中，顱內外動脈狹窄支架置入術后再狹窄率為11.7%，其中頸動脈支架術后再狹窄率為26.3%，椎動脈支架術后再狹窄率為47.4%，椎動脈支架術后再狹窄多見，這可能與其解剖特點有關，椎動脈從鎖骨下動脈幾乎成直角發出，血流在椎動脈起始部容易形成渦流，對新生血管內膜沖擊造成損傷，血小板容易在支架及損傷的內膜上聚集。有研究表明，參與再狹窄的因素是多方面的，包括血管本身的彈性回縮、血管重塑、血栓形成、血管平滑肌細胞的過度增生和遷移等，而血管平滑肌細胞的過度增生在支架內再狹窄的發生中，可能起到更為重要的作用[8-9]。

支架內再狹窄可能的病因包括患者本人因素、內科藥物使用以及支架技術。在本研究中發現吸煙、既往腦梗死和支架直徑與支架內再狹窄相關。長期吸煙史是動脈粥樣硬化的獨立危險因素之一，其通過多種途徑促進和加速動脈粥樣硬化，如可誘發動脈痙攣和供血不足，干擾內皮細胞的功能，使血中高密度脂蛋白膽固醇密度降低，引起血細胞聚集、黏性增加，在內膜受損后增加巨噬細胞與血管壁的粘附及誘導蛋白酶的釋放，同時易導致斑塊的脫落[10]。

本研究顯示，既往腦梗死是支架內再狹窄危險因素。對于動脈粥樣硬化性腦梗死的發生，可能與載體動脈斑塊或血栓形成、動脈到動脈栓塞、低灌注和(或)栓子清除下降等相關，提示血管不穩定性或側枝代償不良，增加支架再狹窄風險。

本研究發現，小的支架直徑容易導致支架內再狹窄，而這種小直徑支架多被用于椎基底動脈系統，這與椎基底動脈系統相比較頸動脈系統血管直徑小有關。對比頸動脈系統，小血管腔易受內膜增生影響[11-12]。大直徑的支架即便受新生內膜形成的影響也會有相對大的血管腔殘留，不易引起再狹窄，這種現象在冠狀動脈中也得到驗證[13-14]。而且，小的支架直徑會影響血流動力學，容易引起血小板聚集導致血管狹窄。

有研究表明，抗血小板聚集藥物規范化使用與否以及植入支架類型與再狹窄的發生相關[15-16]。本研究所有患者術后均規范使用阿司匹林或氯吡格雷進行治療，排除其對再狹窄的影響。關于支架類型，該研究中均使用裸支架，這可能是導致術后再狹窄率高的原因之一。有研究表明，術后殘余狹窄與支架再狹窄相關[17-18]。本研究患者均獲得手術成功，術后殘余狹窄均＜20%，排除了術后殘余狹窄對再狹窄的影響。

本研究還存在一些局限性，如研究為單中心回顧性研究，未納入的患者可能存在更高的支架內再狹窄情況。此外，收集的病例數尚少，如基底動脈支架僅1例，不足以說明全貌，有待進一步擴大樣本量，以上均有可能造成研究結果的偏倚。

[1]倪俊，崔麗英.重視推廣規范的卒中二級預防措施[J].中華神經科雜志，2016，49(12)：905-907.

[2]Zhou M，Wang H，Zhu J，et al.Cause-specific mortality for 240 causes in China during 1990-2013：a systematic subnational analysis for the Global Burden of Disease Study 2013[J].Lancet，2016，387(10015)：251-272.

[3]中華醫學會神經病學分會，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國缺血性卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2014[J].中華神經科雜志，2015，48(4)：258-273.

[4]中華醫學會神經外科分會、中國醫師協會神經外科分會、中國醫師協會神經內科分會.介入神經放射診斷治療規范III(修訂稿)[J].中國腦血管病雜志，2005，2(10)：476-480.

[5]中國卒中學會科學聲明專家組.癥狀性顱內外動脈粥樣硬化性大動脈狹窄管理規范－中國卒中學會科學聲明[J].中國卒中雜志，2017，12(1)：64-71.

[6]中華預防醫學會卒中預防與控制專業委員會介入學組.缺血性腦血管病介入治療抗血小板策略中國專家共識[J].中華醫學雜志，2015，95(11)：803-809.

[7]Osborn AG.腦血管造影診斷學[M].李松年，譯.2版.北京：中國醫藥科技出版社，2000：373-379.

[8]劉赫，鐘紅亮，賈建文，等.椎動脈起始部支架成形術后再狹窄的側別分布及其預后[J].中華神經外科雜志，2015，31(1)：461-464.

[9]高萬龍，胡韶山.腦血管支架置入術后再狹窄因素的研究進展[J].中華老年心腦血管病雜志，2016，18(1)：106-107.

[10]楊曉峰，鄧兵.煙草對冠狀動脈支架內再狹窄的影響[J].河北醫藥，2012，34(6)：835-836.

[11]Zhou Z，Yin Q，Xu G，et al.Influence of vessel size and tortuosity on in-stent restenosis after stent implantation in the vertebral artery ostium[J].Cardiovasc Intervent Radiol，2011，34(3)：481-487.

[12]Hung CS，Lin MS，Chen YH，et al.Prognostic Factors for Neurologic Outcome in Patients with Carotid Artery Stenting[J].Acta Cardiol Sin，2016，32(2)：205-214.

[13]Kornowski R，Fort S，Almagor Y，et al.Impact of vessel size，lesion length and diabetes mellitus on angiographic restenosis outcomes：insights from the NIRTOP study[J].Acute Card Care，2008，10(2)：104-110.

[14]金雪娟，錢菊英，樊冰，等.病變血管直徑對支架置入術后臨床及造影結局的影響[J].中華心血管病雜志，2004，32(5)：415-416.

[15]楊劍文，焦力群，繆中榮，等.椎動脈起始部狹窄支架置入術后再狹窄危險因素的分析[J].中國腦血管病雜志，2009，6(1)：10.

[16]趙慧玭，李慎茂.椎動脈起始部支架置入術后再狹窄的發生情況及影響因素[J].中華放射學雜志，2013，47(1)：73-76.

[17]何黎明，劉保國，張國忠，等.椎動脈開口狹窄支架置入療效觀察[J].中國醫藥科學，2013，3(14)：15-17.

[18]華楊，李景植，賈凌云，等.超聲檢測椎動脈支架置入后再狹窄及其影響因素的分析[J].中國腦血管病雜志，2012，9(11)：569-572.