二甲雙胍對冠心病合并糖耐量減低患者PCI術后的療效觀察

查貿孔　郭莉　白玉云　崔如明　趙子霞　漢榮

【摘要】 目的：研究冠心病合并糖耐量減低患者行冠狀動脈介入術（PCI）后采用二甲雙胍治療對降低心血管事件及冠狀動脈支架內再狹窄發生率的影響。方法：回顧性分析冠心病合并糖耐量減低患者介入治療復查冠脈造影患者130例的臨床資料，分為試驗組及對照組，兩組患者均給予抗血小板、他汀類藥物治療；試驗組患者在常規治療基礎上加用鹽酸二甲雙胍緩釋片治療，2次/d，500 mg/次。結果：二甲雙胍組支架內再狹窄的例數及1年內心血管事件的發生率均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：二甲雙胍能夠顯著降低冠心病合并糖耐量減低患者行冠狀動脈介入術后心血管事件及冠狀動脈支架內再狹窄發生率。

【關鍵詞】 二甲雙胍； 糖耐量減低； 支架內再狹窄

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.6.015 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）06-0030-02

經皮冠狀動脈介入術（PCI）是冠心病治療的一個重要手段。然而，PCI治療后支架內再狹窄（ISR）已成為影響遠期預后的一個重要問題。盡管近年來隨著藥物洗脫支架的應用，支架內狹窄的發生率明顯降低，但是仍有接近10%的患者會發生支架內狹窄[1]。目前ISR的發病機制未完全闡明，但眾多研究證實胰島素抵抗致內皮功能不全，并加速血小板聚集，激活各類生長因子，誘導平滑肌及細胞外膜增值，造成血管內膜增生，并加速炎癥反應，導致ISR發生[2]。目前冠心病合并糖耐量減低的發病率日益增加，本文旨在研究應用二甲雙胍對冠心病合并糖耐量減低行PCI治療的患者及早干預，對支架內再狹窄及心血管事件的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月-2016年8月在酒鋼醫院心內科行糖尿病試驗（OGTT）為糖耐量減低并經冠狀動脈介入治療的患者130例作為研究對象，分為試驗組64例和對照組66例。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 入組患者均通過冠狀動脈造影（CAG）確診為冠心病，經介入治療植入支架1枚以上，所植入支架為Firebird2（上海微創）支架，并符合1999年世界衛生組織（WHO）與國際糖尿病聯盟（IDF）所公布的糖耐量減低診斷標準：空腹血糖（FPG）<6.1 mmol/L，口服75 g葡萄糖2 h PG≥7.8 mmol/L，且<11.1 mmol/L；年齡20～80歲；性別不限；實施藥物支架置入術并且愿意接受冠狀動脈造影隨訪。

1.2.2 排除標準 肝炎病毒及自身免疫性疾病患者；惡性腫瘤患者；拒絕再次復查冠狀動脈造影患者；不能耐受他汀及抗血小板藥物的患者；各種精神疾病的患者；1型糖尿病及明確2型糖尿病病史的患者；腎功能不全患者。

1.3 研究方法

給予對照組患者常規治療，選用Firebird2支架，運用經皮右橈股動脈插管法對患者進行經皮冠狀動脈腔內成形術（PTCA）與支架植入術，同時給予兩組患者常規服用阿司匹林片（拜耳醫藥公司，國藥準字J20130078）、氯吡格雷片[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準字J20130083]抗血小板，阿托伐他汀（河南天方藥業公司，國藥準字H20051984）藥物治療，抗血小板藥物服用1年；試驗組患者PCI術后48～72 h，復查腎功正常后在常規治療基礎上加用鹽酸二甲雙胍緩釋片（山東明仁福瑞達制藥有限公司，國藥準字H20052118）治療，2次/d，500 mg/次。

1.4 觀察指標

術后1年復查冠狀動脈造影，使用冠狀動脈造影定量評價系統分析冠狀動脈狹窄程度，支架內再狹窄定義為支架內或兩端5 mm內出現≥50%狹窄程度的病變。隨訪1年中兩組不良心血管事件。

1.5 統計學處理

運用SPSS 19.0統計學軟件進行統計學處理。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般情況比較

兩組患者年齡、性別、吸煙史、家族史、合并高血壓、高血脂的差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 隨訪過程中兩組主要不良心血管事件的發生情況

隨訪1年后，常規治療組共發生不良心血管事件17例（26.6%），二甲雙胍治療組共發生10例（15.1%），二甲雙胍治療組顯著低于常規治療組，差異有統計學意義（P<0.05）

2.3 兩組患者支架內狹窄情況

狹窄程度、病變長度、血管直徑等參數測量均采用Philips自動冠脈分析軟件包（automatic coronary analysis software package）進行定量冠狀動脈造影分析（QCA）。所有測定由有經驗的醫師和技術人員進行。結果表明，常規治療組支架內再狹窄發生14例（21.8%），二甲雙胍治療組支架內再狹窄8例（12.1%），差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

目前隨著冠心病發病率的增高及PCI術的普及，冠心病介入術后支架內再狹窄越來越多見，已有研究證實糖耐量受損或者減低與冠脈支架內再狹窄緊密相關[3-4]。Piatti等[5]研究發現，胰島素抵抗是支架內再狹窄的獨立預測指標，目前糖耐量減低的患者往往在臨床上重視程度不夠，冠心病合并糖耐量異常患者，在確診糖尿病之前的胰島素抵抗階段，心血管病變已經在繼發的血漿高胰島素及其引起的肥胖、脂質代謝紊亂是冠脈病變、多處病變及彌漫性病變的發生率顯著升高[6]。

我國2016年版《二甲雙胍臨床應有專家共識》二甲雙胍被推薦為治療T2DM的一線首選或全程用藥，并指出二甲雙胍除了能夠降低血糖，改善胰島素抵抗之外，還具有心血管保護作用[7-8]，二甲雙胍目前已經被證實可以改善NAFLD和IR（尤其是肝臟和肌肉），減輕體重，改善血脂（主要是改善TG、LDL-C及TC水平，對HDL-C改變不明顯）和抗凝等[9]。此外，二甲雙胍可以直接改善血管內皮細胞功能，增加血流量[10]。國內外研究均表明胰島素抵抗與冠心病的發生有密切關系，DPP研究中，二甲雙胍組較安慰劑組具有較低的胰島素水平，明顯改善胰島素的敏感性[11]。二甲雙胍作用于非糖尿病患者的臨床作用也有相關研究。Jadhav等[12]發現，二甲雙胍應用于非糖尿病女性患者，可以改善血管功能，減少心肌缺血的發生。本文研究結果顯示，對于冠心病合并IGT這部分患者，PCI術后在常規藥物治療基礎上給予二甲雙胍能夠顯著降低心血管事件及冠狀動脈支架內再狹窄發生率，差異有統計學意義（P<0.05）。和上述研究結果一致。

綜上所述，對冠心病合并糖耐量減低的患者早期干預，如能夠顯著降低心血管事件及冠狀動脈支架內再狹窄發生率，將使患者受益。本研究證實了對冠心病合并糖耐量減低患者行PCI術后采用二甲雙胍治療的有效性。然而本研究是一項回顧性研究，一些非控制因素控制程度不同，樣本量不大，造成了本研究的局限性。期待大型的臨床研究加以證實。

參考文獻

[1]李亞，蘇勇建.藥物洗脫支架置入后再狹窄[J].心血管病學進展，2008，29（6）：882-884.

[2]許官學，石蓓，沈長銀，等.胰島素抵抗在急性心肌梗死患者經皮冠狀動脈介入術后再狹窄的作用[J].第三軍醫大學學報，2010，32（7）：725-727.

[3] Hepe G，Durmaz T，Mumt S N，et al.Clinial and angiographl oulcome of diabetic patients after coronary atenting：a eompasison of native vessel stent restenosiss in diflferen diabetic subgroups[J].Angiology，2002，53（3）：287-295.

[4] Nakamura N，Ueno Y，Tsuchiyama Y，et al.Isolated post-challenge hyperglycemia in patients with normal fasting glucose concentration exaggerates neointimal hyperplasia after coronary stent implantation[J].Circ J，2003，67（1）：61-67.

[5] Piatti P，Di Mario C，Monti L D，et al.Association of insulin resistance，hyperleptinermia，and impaired nitric oxide release with in-stent restenosis in patients undergoing coronary stenting[J].Circulation，2003，108（17）：2074-2081.

[6] Hijazi Z M，Hakim F，Haweleh A A，et al.Catheter closure of permembranous ventricular septal defects using the new Amplatzermembranous VSD occluder：Initinal clinical experience[J].Catheter Cardiovasclaterv，2002，56（4）：508-515.

[7] Wittes L A.The blooming of the French lilac[J].J Clin Invest，2001，108（8）：1105-1107.

[8] Cusi K，De Fronzo R A.Metformin：a review of its metabolic effects[J].Diabets Reviews，1998，6（2）：89-131.

[9] De Jager J，Kooy A，Lehert P，et al.Effects of short-term treatment with metformin on markers of endothelial function and inflammatory activity in type 2 diabetes mellitus：a randomized，placebo-controlled trial[J].J Intern Med，2005，257：100-109.

[10] Maher K J，Verma S，Anderson T J.Improved endothelial function with metformin in type 2 diabetes mellitus[J].J Am Coll Cardiol，2001（37）：1344-1350.

[11] Diabetes Prevention Program Research Group.Impact of intensive lifes-tyle and metformin therapy on cardiovascular disease risk factors in theDiabetes Prevention Program[J].Diabetes Care，2005（28）：888-894。

[12] Jadhav S，Ferrell W，Greer I A.Effects of metformin on microvascular function and exercise tolerance in women with angina and normal coronary arteries：a randomized，doubleblind，placebo-controlled study[J].J Am Coll Cardiol，2006，48（5）：956-963.

（收稿日期：2017-08-25）