微創經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石的效果及對患者尿激酶、腎功能的影響

胡小保 周冬平 黃海鵬 楊小平 羅慧麟 劉笑

[摘要]目的 探討微創經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡對復雜性腎結石的療效及對患者尿激酶、腎功能的影響。方法 將2014年3月～2017年3月因復雜性腎結石在我院就診的82例患者納入研究，依據隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各41例。對照組患者采用微創經皮腎鏡治療，觀察組患者用微創經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡治療，比較兩組患者手術一般情況、血肌酐、尿激酶情況、手術并發癥發生情況。結果 觀察組患者住院時間、手術時間更短，出血量少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；治療后第7天，觀察組患者肌酐水平低于對照組，尿激酶則高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；觀察組患者一次性結石清除率為92.68%，高于對照組（73.17%），腎功能損傷發生率更低，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 微創經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石效果顯著，一次性結石清除率較高，創傷小，且對腎功能損傷更小，值得推廣。

[關鍵詞]微創經皮腎鏡；輸尿管軟鏡；復雜性腎結石；尿激酶；腎功能

[中圖分類號] R699.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）3（a）-0075-03

Effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy combined with flexible ureteroscope in the treatment of complex renal calculi and its influence on urokinase and renal function in patients

HU Xiao-bao ZHOU Dong-ping HUANG Hai-peng YANG Xiao-ping LUO Hui-lin LIU Xiao

Department of Urology，Xinyu Traditional Chinese Medicine Hospital，Jiangxi Provicne，Xinyu 338000，China

[Abstract]Objective To investigate the effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy combined with flexible ureteroscope in the treatment of complex renal calculi and its influence on urokinase and renal function in patients.Methods From March 2014 to March 2017，82 patients with complex renal calculi treated in our hospital were enrolled in the study and grouped according to a random number table.In the control group （n=41），only minimally invasive percutaneous nephrolithotomy was used，while in the observation group （n=41），flexible ureteroscope was combined.The general conditions，serum creatinine，urokinase，and complications of the two groups were compared.Results The hospital stay and operation time in the observation group were shorter，and the amount of bleeding was less compared with those in the control group，with statistical differences（P<0.05）.At the 7 day after treatment，the creatinine level was lower，while the urokinase was higher in the observation group than that in the control group，which were displayed statistical differences （P<0.05）.In the observation group，the removal rate of stone in one time was 92.68%，higher than that in the control group accounting for 73.17%，and the incidence of renal function injury was lower in the observation group （P<0.05）.Conclusion Combination of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy and flexible ureteroscope obtains a significant effect on treating complex renal calculi，with a high removal rate，small trauma，and mild damage to renal function，which is worthy of promotion.

[Key words]Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy；Flexible ureteroscope；Complex renal calculi；Urokinase；Renal function

腎結石是常見的泌尿系統疾病，以尿痛、血尿、腰痛為主要表現，嚴重者可引起積水，對腎臟造成損傷。本病的治療手段較多，可分為內科保守及外科手術干預，對結石直徑大的患者而言單純藥物干預效果有限，且可因治療不當結石易位而引發尿路梗阻[1-2]。復雜性腎結石治療難度較大，目前首選經皮腎鏡取石術，近年來隨著微創技術的普及，微創經皮腎鏡（mPCNL）在本病在治療中的地位已得到確立。mPCNL的療效與通道數相關，隨著通道增多手術并發癥發生率也可明顯增大。同時，腎鏡活動度較差，治療時難度較大，從而導致一次性清除率仍未取得突破[3]。本研究采用微創經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石，效果顯著，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

將2014年3月～2017年3月因復雜性腎結石在我院就診的82例患者納入研究，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各41例。對照組患者年齡26～70歲，平均（42.96±9.56）歲；結石直徑2.1～4.0 cm，平均（2.95±0.43）cm；結石類型：腎盞多發結石21例，單純腎盂結石10例，鹿角形結石9例。觀察組患者年齡27～69歲，平均（43.25±9.72）歲；結石直徑2.0～4.2 cm，平均（3.01±0.49）cm；結石類型：腎盞多發結石20例，單純腎盂結石9例，鹿角形結石11例。兩組患者的年齡、性別、結石類型等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。診斷標準[4]：腰痛，尿痛，排尿中斷，尿血，尿常規發現紅細胞，均經CT檢查確診。納入標準：確診復雜性腎結石，均單側發病要求手術且知情同意者。排除標準：①月經期不便納入者；②存在泌尿系統感染、惡性腫瘤者。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2治療方法

觀察組患者排除手術禁忌證后采用微創經皮腎鏡治療，均采用插管全麻，矚患者取舒適膀胱截石位，選擇穿刺部位，將輸尿管導管（規格F5～7）插入后改為俯臥位，穿刺點選擇11及12肋間，腋后線與肩胛下角線間區域。標記穿刺點，對穿刺點行由內向外常規消毒3次，鋪設無菌洞巾，在超聲引導下自穿刺點置入事先準備好的穿刺針，達到結石表面后停止進針，緩慢拔除針芯，穿刺成功時可見尿液流出。順套管針將斑馬導絲緩慢置入，一次切開皮膚、筋膜層，用筋膜擴張器建立取石通道。緩慢置入F8-9.8輸尿管鏡，發現結石后鈥激光碎石，結石較小者可行灌注沖出，較大者可用異物鉗取出。術中B超復查，如有結石再置入輸尿管軟鏡，找到結石后用鈥激光擊碎成2 mm左右，較大結石用套石籃取出。放置輸尿管支架，退鏡后留置腎造瘺管并固定，7 d后即可拔除，術后復查X線觀察結石清除情況，根據情況決定下一步治療方案。對照組患者單純采用微創經皮腎鏡取石術，麻醉方案及術前準備同觀察組，術前常規置入輸尿管導管，調整體位后如觀察組置入F8-9.8輸尿管鏡，術中用超聲引導碎石。

1.3觀察指標

比較兩組患者住院時間、手術時間、出血量情況；記錄兩組患者治療前后血肌酐、尿激酶水平改善情況。清晨空腹采集肘靜脈血，離心處理后ELISA法檢測，試劑盒由芬蘭Oiron公司提供，均同一批次；比較兩組患者一次性結石清除率。

1.4統計學方法

使用SPSS 22.0統計分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者手術一般情況的比較

兩組患者均順利完成手術，觀察組患者手術、住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者肌酐及尿激酶水平的比較

治療前，兩組患者肌酐及尿激酶差異無統計學意義（P>0.05）；治療后，兩組患者肌酐及尿激酶水平升高，與治療前比較差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組肌酐水平低于對照組，尿激酶高與對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者并發癥發生率及一次性結石清除率的比較

兩組患者感染、出血發生率差異無統計學意義（P>0.05），觀察組腎功能損傷發生率低于對照組（P<0.05）；觀察組并發癥總發生率更低，一次性結石清除率則更高，差異均有統計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

復雜性腎結石可分為鹿角形結石、腎多發結石等，是常見的泌尿系統疾病，由于結石直徑大，體外碎石及內科保守治療存在較大的局限性[5]。經皮腎鏡取石術是本病的主要治療手段，但傳統術式通道直徑要求高，且創傷大，進行改進優化后更符合微創的要求。通道數量是決定手術療效的重要因素，單通道操作時可存在較大的手術盲區，因此結石清除效果并不理想[6-8]。隨著通道的增多，結石清除率可得以提高，但并發癥的發生風險也會因此升高。同時隨著手術時間的延長，腎盂、腎盞處急性擴張狀態，不可避免地可造成腎盂出血[9-10]。因此，尋求一套療效顯著且安全性更高的手術方案已成為復雜性腎結石治療研究的重點。

復雜性腎結石患者多伴見腎盞頸狹窄，目前治療多選擇腎中盞入路方案，安全性明顯高于其他路徑，但傳統硬鏡活動度較差，通過中盞時難度較大，導致常不能充分進入上下盞[11-12]。同時，選擇中盞入路時對各盞間夾角要求高，硬鏡通過困難，從而使結石清除率較低[13]。輸尿管軟鏡具有更好的靈活性，可更好地通過狹窄區，發現結石更容易且隨時更徹底，從而使手術時間明顯降低。觀察組采用微創經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡治療，患者住院、手術時間更短，出血量更少，證實了微創優勢。結石清除率方面，對照組為73.17%，觀察組則高達92.68%，較對照組明顯升高。

尿激酶是由腎臟上皮細胞合成的絲氨酸蛋白酶，也稱尿激酶型纖溶原激活劑，單核細胞、血管內皮細胞也是UK分泌的常見來源。UK可使纖維蛋白凝塊快速降解，因此被廣泛用于血栓類疾病的治療。同時，UK還參與細胞修復、胞外基質降解等過程，在抑制腎臟纖維化方面也有積極意義。UK與腎結石的關系已得到證實，明星指出當UK分泌量降低時尿類黏蛋白含量可顯著提高，促進鈣的沉積及草酸鈣晶體沉淀黏附，進而誘發結石[14-15]。結果顯示，治療后第7天時肌酐、尿激酶水平均較前升高，但觀察組肌酐水平低于對照組，尿激酶則更高，表明該治療方案不但具有更好地腎臟保護作用，還可促進尿激酶分泌，從而達到預防結石復發的目的。本研究還對并發癥進行觀察，發現觀察組腎功能損傷發生率低于對照組，且并發癥總發生率更低，證實了其安全性。綜上所述，微創經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石效果顯著，值得推廣。

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（收稿日期：2017-09-08 本文編輯：崔建中）