持續顱內壓監測在高血壓腦出血手術時機及甘露醇用量調控中的應用

李洪江，彭祖佩

1.重慶市萬州區第一人民醫院神經外科，重慶 404100；2.重慶市萬州區第一人民醫院普外科，重慶 404100

高血壓性腦出血是高血壓疾病并發癥中最為嚴重的一種。高血壓導致了腦部小動脈產生病理性改變，小動脈管壁有玻璃或纖維樣變形，局部性出血和壞死，血管壁的強度降低，血管發生局部性擴張，微小動脈瘤形成。極大的情緒波動或者過度的腦力和體力消耗等因素會使得患者血壓迅速升高，已經發生病變的腦小動脈血管破裂，稱為高血壓性腦出血。在臨床上對此類患者進行治療時，使用常規的影像學檢查以及患者的意識和瞳孔變化對手術時機的選擇和甘露醇使用頻率的調控具有一定的局限性，效果不太可靠。目前，持續顱內壓監測技術以其準確安全的特點被廣泛用于臨床，該次研究以2013年3月—2016年11月收治于該院的68例高血壓腦出血患者為研究對象，隨機分為兩組，每組34例。旨在對持續性顱內壓監測用于高血壓腦出血手術時機選擇和甘露醇用量調控中的效果進行探究，發現其效果顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將收治于該院的68例高血壓腦出血患者 （均經過顱腦CT確診）隨機分為監測組和對照組，每一組各34例。監測組有18例男患者，16例女患者，年齡在 44～78 歲之間，平均年齡（52.6±5.1）歲。 對照組有20例男患者，14例女患者，年齡在42～79歲之間，平均年齡為（53.2±6.3）歲。通過對比，兩組患者在性別和年齡等一般資料上均差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。該次研究已經過醫院的倫理委員會同意和患者及其家屬同意。

1.2 研究方法

兩組患者均進行止血、調節水電解質紊亂、營養支持、抗生素抗感染和鼻導管吸氧等常規治療。對照組憑借患者的瞳孔變化情況、腎功能情況、出血量和顱內病情等選擇脫水藥物。若患者有劇烈嘔吐，GCS評分3～5分，兩側瞳孔大小不同或腦部CT顯示出血進入腦室，有急性梗阻性腦積水時，使用150 mL甘露醇（國藥準字H22021697）進行脫水治療。行側腦室穿刺置管外引流手術或者小骨窗開顱清除血腫。若患者GCS評分在5分以上，顱內壓上升不明顯，可在6 h內靜脈滴注甘露醇125 mL。若患者GCS評分短時間降低2～3分，血腫增加33%或腦部CT顯示環池消失應行血腫腔細孔穿刺外引流手術或小骨窗開顱清除血腫。將患者動脈壓和收縮壓穩定在130 mmHg和180 mmHg。對于血壓偏高的患者使用拉貝洛爾或烏拉地爾降壓，血壓低的患者使用多巴胺等藥物升高血壓。當觀察到患者的顱內情況改善和意識清楚時，減少甘露醇使用次數。若監測組患者的GCS評分高于5個，顱內壓上升不明顯，患者在接受基礎治療時，經其家屬同意，進行有創顱內壓監測。為患者置入顱內壓監測傳感器，導管從頭皮下穿行3 cm后引出，注意止血和無菌操作。患者顱內壓高于20 mmHg時，給予125 mL甘露醇脫水。若脫水藥物降低顱內壓效果不明顯，應重新做顱腦CT，若顯示有顳葉溝回疝可能，中線結構移位1 cm以上或患者血腫量增加33%，行血腫腔細孔穿刺外引流手術或小骨窗開顱清除血腫。監測組患者術前需監護一周，待患者病情穩定，拔除引流管。使用監護儀對患者的血壓進行監控，腦灌注壓控制在60 mmHg以上。當患者的顱內壓穩定在20 mmHg以下，且無較大波動，依情況降低甘露醇的使用次數。

1.3 觀察指標

觀察記錄兩組患者的手術介入時間、甘露醇減量時間和神經功能改善情況。使用GOS評分量表對患者神經功能改善情況評估，分值越高，改善越明顯。

1.4 統計方法

用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（±s）表示，行 t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者接受治療情況

在34例監測組患者當中，有7例患者因腦疝接受了急診急救手術，27例患者采取保守治療。在進行保守治療的27例患者中，有9例顱內壓有進行性升高，采用甘露醇脫水，降壓效果不理想，腦部CT檢查后發現有6例患者中線結構移位，血腫增大且環池消失，轉為手術治療（4例行血腫腔細孔穿刺引流術，2例行小骨窗開顱清除血腫手術）；有1例出現嚴重腦水腫，增加脫水藥物量后病情改善；2例尿管堵塞，更換尿管后好轉。在進行急診手術的患者中，有3例進行了側腦室穿刺外引流手術和血腫腔細孔穿刺引流手術，4例接受了小骨窗開顱清除血腫手術。監測組進行手術治療的患者共13例，采用藥物保守治療的有21例。

在34例對照組患者當中，有6例患者因腦疝接受了急診急救手術（全部進行開顱清除血腫手術），28例患者采取保守治療。保守治療時有15例患者瞳孔單側放大、意識昏迷，腦部CT檢查后發現有12例患者中線結構移位，血腫增大且環池消失，轉為手術治療（8例行血腫腔細孔穿刺引流術，4例行小骨窗開顱清除血腫手術）；有3例出現嚴重腦水腫，增加脫水藥物量后病情改善；1例尿管堵塞，更換尿管后好轉。對照組進行手術治療的患者共18例，采用藥物保守治療的16例。兩組患者接受治療的總體情況見表1。

表1 兩組患者治療情況

2.2 患者甘露醇減量時間和手術介入時間情況

監測組的甘露醇減量時間，手術介入時間顯著比對照組短，組間差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 患者甘露醇減量時間和手術介入時間情況[（±s），h]

表2 患者甘露醇減量時間和手術介入時間情況[（±s），h]

組別 手術介入時間 甘露醇減量時間監測組（n=34）對照組（n=34）t值 P值17.2±3.8 22.3±3.9 2.09＜0.05 99.8±27.5 124.4±33.5 2.66＜0.05

2.3 患者神經功能改善情況

監測組患者的GOS評分為（4.7±0.6）分顯著高于對照組患者的GOS評分（3.6±0.4）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

高血壓性腦出血多發于老年人，發病急且一般病情較為嚴重。各種因素導致患者的血壓迅速升高，引起顱內小動脈病變破裂出血。對準確的手術時機、治療方法和藥物用量的探究對治療高血壓性腦出血患者有重要意義。

該次研究發現，進行持續顱內壓監測的監測組患者的甘露醇減量時間和手術介入時間均顯著低于常規治療的對照組（P＜0.05），其 GOS 評分為（4.7±0.6）分顯著高于對照組患者的GOS評分（3.6±0.4）分（P＜0.05），差異有統計學意義。王文德等人進行了相關研究，其結果表明研究組GOS評分（4.6±0.7）分顯著高于對照組（3.7±0.6）分,其手術介入時間和甘露醇減量時間也顯著低于對照組。與該次研究結果一致。常規方法根據患者影像學檢查結果、意識和瞳孔情況對手術時機的判斷準確率不高，有一定的主觀性和時間上的滯后性。持續顱內壓監測實時反映出患者顱內壓的變化情況，可對手術時機和甘露醇用量的選擇進行準確把握，提高了治療有效率。

綜上所述，采用持續性顱內壓監測輔助高血壓腦出血患者的治療效果顯著，可及時準確的選擇手術時機和調控甘露醇用量，有重要的臨床意義。

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