內(nèi)鏡止血聯(lián)合白眉蛇毒血凝酶注射治療非靜脈曲張性上消化道出血的效果

邊君，萬(wàn)秀萍，翁惠斌，徐天才，林海，黃慧峰

(1.浙江大學(xué)衢州醫(yī)院、衢州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，324000；2.浙江臺(tái)州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科)

·論著·

內(nèi)鏡止血聯(lián)合白眉蛇毒血凝酶注射治療非靜脈曲張性上消化道出血的效果

邊君1，萬(wàn)秀萍1，翁惠斌1，徐天才1，林海1，黃慧峰2

(1.浙江大學(xué)衢州醫(yī)院、衢州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，324000；2.浙江臺(tái)州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科)

[摘要]目的探討內(nèi)鏡止血聯(lián)合血凝酶注射對(duì)非靜脈曲張性上消化道出血的治療效果。方法將150例非靜脈曲張性上消化道出血患者隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，每組75例。對(duì)照組按照常規(guī)內(nèi)鏡止血的治療方法，觀察組同時(shí)內(nèi)鏡黏膜下注射白眉蛇毒血凝酶。患者病變出血征象采用 Forrest 分級(jí)，并以Rockall進(jìn)行再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分。結(jié)果治療后，觀察組即時(shí)止血率為97.3%高于對(duì)照組89.3%，再出血率為5.3%低于對(duì)照組的16.0%，P<0.05；兩組間，低危、中危者即時(shí)止血率均高于對(duì)照組，再出血率均低于對(duì)照組，P<0.05；兩組間高危者的即時(shí)止血率，再出血率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組Forrest分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)即時(shí)止血率均高于對(duì)照組(P<0.05)，F(xiàn)orrest分級(jí)Ⅱ級(jí)再出血率低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論內(nèi)鏡止血聯(lián)合血凝酶注射治療非靜脈曲張性上消化道出血的療效可靠，可迅速止血，效果優(yōu)于單純內(nèi)鏡止血，尤其對(duì)于Rockall 低、中危患者更為適宜。

關(guān)鍵詞胃腸出血;靜脈曲張;自然腔道內(nèi)鏡手術(shù);凝血酶

非靜脈曲張性上消化道出血多為急性出血，其發(fā)病迅速，病死率可達(dá)10%[1]。內(nèi)鏡止血方法因便于操作、快速止血等優(yōu)勢(shì)被廣泛應(yīng)用于非靜脈曲張性上消化道出血的治療中，但由于病變程度不同，止血效果存在一定差異[2-3]。因此，為提高臨床止血率，臨床常在內(nèi)鏡指導(dǎo)黏膜下注射止血藥物，旨在達(dá)到快速止血的目的。白眉蛇毒血凝酶止血迅速，為臨床常用止血藥物[4]，本研究以黏膜下注射白眉蛇毒血凝酶聯(lián)合內(nèi)鏡止血的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2014年1月至2017年1月期間在衢州市人民醫(yī)院治療的150例非靜脈曲張性上消化道出血患者，以入院病例號(hào)為編號(hào)，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分成兩組，每組75例。采用Forrest分級(jí)，Rockall進(jìn)行再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)估。對(duì)照組中男性45例，女性20例；年齡(54.4±3.4)歲；Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb分別為9例、23例、11例、32例；低危、中危、高危者分別37例、26例、12例。觀察組中男性46例，女性19例；年齡(54.3±3.6)歲；Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb分別為9例、21例、12例、33例，低危、中危、高危者分別36例、25例、14例。兩組年齡、性別、出血原因、Forrest分級(jí)、病變程度等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)。本研究對(duì)象均簽署知情同意書，研究方案經(jīng)衢州市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)均經(jīng)內(nèi)鏡或手術(shù)明確診斷[5]；(2)活動(dòng)期出血，病變均為ForrestⅠa～Ⅱb級(jí)(均由經(jīng)驗(yàn)豐富的消化科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并惡性腫瘤者；(2)存在既往精神性疾病史或認(rèn)知障礙患者；(3)不配合治療和護(hù)理的患者。

1.3 治療方法 對(duì)照組：采用器械為Olympus-260型電子胃鏡，待患者生命體征平穩(wěn)，行內(nèi)鏡檢查時(shí)，先以冰鹽水沖洗病灶，并清晰暴露出血血管，找到出血源，內(nèi)鏡下對(duì)準(zhǔn)病灶處的破潰血管兩側(cè)，垂直靠近后，安裝止血夾2～4枚，再以冰鹽水沖洗，無(wú)出血后退出胃鏡。

觀察組：以注射白眉蛇毒血凝酶內(nèi)鏡將病變及周圍組織夾閉后，以1單位(錦州奧鴻藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn))加入0.9%氯化鈉注射溶液2 mL中，選擇距離病灶邊緣2 cm內(nèi)黏膜下注射，沿病灶四周多點(diǎn)注射，每次注射0.3～0.5 mL，再以冰鹽水沖洗創(chuàng)面，確認(rèn)無(wú)出血后退出胃鏡。

內(nèi)鏡治療后，禁食24 h，并常規(guī)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑，觀察72 h，若無(wú)活動(dòng)性出血為治療成功。

1.4 療效評(píng)定 觀察術(shù)后即時(shí)止血率；2周復(fù)查胃鏡，評(píng)估有無(wú)出血征象；隨訪2個(gè)月再出血率。評(píng)估方法如下：

(1)病變出血征象：采用 Forrest分級(jí)，即Ⅰa為噴射樣出血，Ⅰb為活動(dòng)性滲血，Ⅱa為血管顯露，Ⅱb為附著血凝塊，Ⅱc 為黑色基底，Ⅲ為基底潔凈。

(2)危險(xiǎn)程度評(píng)估[6]： 對(duì)所有患者進(jìn)行 Rockall 再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分，該系統(tǒng)依據(jù)患者年齡、休克狀況、伴發(fā)病、內(nèi)鏡診斷和內(nèi)鏡下出血征象5項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，將患者分為低危(0～2分)、中危(3～4分)、高危(≥5分)。

(3)再出血： 內(nèi)鏡止血后出現(xiàn)以下情況之一： 新出現(xiàn)嘔血、黑便、便血癥狀，胃管內(nèi)吸出新鮮血液生命體征不穩(wěn)定(收縮壓 <90 mm Hg，心率<110次/分)，血紅蛋白進(jìn)行性下降20 g/L以上，輸血量≥800 mL才能維持生命體征或血紅蛋白水平，內(nèi)鏡下證實(shí)再出血表現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組即時(shí)止血率、再出血率 治療后，觀察組即時(shí)止血率高于對(duì)照組(P<0.05)，再出血率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 治療后兩組即時(shí)止血率、再出血率對(duì)比[例(%)]

2.2 不同危險(xiǎn)程度的患者即時(shí)止血率、再出血率比較 兩組間，低危、中危者即時(shí)止血率均高于對(duì)照組(P<0.05)，再出血率均低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組間高危者的即時(shí)止血率、再出血率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 不同F(xiàn)orrest分級(jí)者即時(shí)止血率、再出血率比較 觀察組Forrest分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)即時(shí)止血率均高于對(duì)照組(P<0.05),Forrest分級(jí)Ⅱ級(jí)再出血率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表2 不同危險(xiǎn)程度的患者即時(shí)止血率、再出血率比較[%(例/例)]

注：( )內(nèi)為發(fā)生數(shù)/總例數(shù)，下表同

表3 不同F(xiàn)orrest分級(jí)者即時(shí)止血率、再出血率比較[%(例/例)]

3 討論

白眉蛇毒血凝酶起效快，可快速促進(jìn)纖維蛋白形成，從而導(dǎo)致血小板快速凝固，達(dá)到止血效果，同時(shí)，白眉蛇毒血凝酶可促進(jìn)血小板不可逆聚集和釋放反應(yīng)發(fā)生，縮短凝血時(shí)間。另外，白眉蛇毒血凝酶可促進(jìn)血管上皮細(xì)胞生長(zhǎng)，具有抗炎及促進(jìn)創(chuàng)面愈合等特點(diǎn)，可加快創(chuàng)面愈合，降低再次出血的概率。白眉蛇毒血凝酶與腎上腺素相比，不通過(guò)收縮血管發(fā)揮止血作用，所以對(duì)于同時(shí)伴有心腦血管疾病者也可使用[7-8]。本研究結(jié)果中，由表1可以看出，治療后，觀察組即時(shí)止血率高于對(duì)照組，再出血率低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明白眉蛇毒血凝酶快速發(fā)揮其止血作用，提高了即時(shí)止血率，而再出血率降低說(shuō)明白眉蛇毒血凝酶止血的作用時(shí)間較長(zhǎng)，降低近期再次出血的概率，以上結(jié)果與其他學(xué)者研究相似[9-12]。

根據(jù)病變程度不同，本研究將患者病情分級(jí)和劃分病變程度，內(nèi)鏡前對(duì)所有患者進(jìn)行 Rockall 再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分和Forrest分級(jí)，以篩查高危患者，可助于分級(jí)管理，有效預(yù)防再次出血的發(fā)生[13-17]。本研究結(jié)果中，從表2可以看出，兩組間，低危、中危者即時(shí)止血率均高于對(duì)照組，再出血率均低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明內(nèi)鏡聯(lián)合白眉蛇毒血凝酶較單純內(nèi)鏡操作可以達(dá)到更佳的止血效果，并降低患者再出血概率，發(fā)揮了白眉蛇毒血凝酶的臨床作用。而本研究結(jié)果中，兩組間高危者的即時(shí)止血率，再出血率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明病變程度越重，越增加了即時(shí)止血及降低再次出血概率的難度；也說(shuō)明高危者出血征象明顯，即時(shí)止血和降低再出血率的難度越高，表明臨床采用內(nèi)鏡聯(lián)合白眉蛇毒血凝酶更適用于低危、中危者，而對(duì)于高危患者其出血征象明顯、則需要采用手術(shù)或其他更積極的臨床治療手段。另外，在本研究結(jié)果中，從表3可以看出，觀察組Forrest分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)即時(shí)止血率均高于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組Forrest分級(jí)Ⅱ級(jí)者的再出血率低于對(duì)照組(P<0.05)；這一結(jié)果也驗(yàn)證了內(nèi)鏡聯(lián)合白眉蛇毒血凝酶較單純內(nèi)鏡操作可以達(dá)到更佳的即時(shí)止血效果，和降低患者再出血概率的臨床作用。但本研究結(jié)果中并無(wú)顯示觀察組Forrest分級(jí)Ⅰ級(jí)者的再出血率與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。筆者分析，這可能與兩組Forrest分級(jí)Ⅰ級(jí)患者的樣本量均為30例左右，研究的樣本量偏小等因素有關(guān)。

綜上所述，內(nèi)鏡止血聯(lián)合血凝酶注射治療非靜脈曲張性上消化道出血療效可靠，可迅速止血，效果優(yōu)于單純內(nèi)鏡止血，尤其對(duì)于Rockall中高危組患者，更為適宜。

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EfficacyanalysisofendoscopichemostasiscombinedwithHemocoagulaseinjectionfornonvaricealuppergastrointestinalbleeding

BianJun*，WanXiuping，WengHuibin，XuTiancai，LinHai，HuangHuifeng

(*DepartmentofGastroenterology，QuzhouHospitalofZhejiangUniversity，QuzhouPeople′sHospitalofZhejiangProvince，Quzhou324000，China)

Corresponding author:LinHai,Email:dr_linhai@163.com

[Abstract]ObjectiveTo investigate the effect of endoscopic hemostasis combined with enzyme injection on non variceal upper gastrointestinal bleeding.Methods150 patients with non variceal upper gastrointestinal bleeding were randomly divided into two groups according to the random number table(n=75).The control group was given the treatment method of conventional endoscopic hemostasis；observation group was given endoscopic submucosal injection of hemocoagulase after endoscopic hemostasis.ResultsAfter treatment,the observation group immediate hemostasis rate was 97.3%，it was higher than that of control group (89.3%),the rate of rebleeding was 5.3%,it was lower than that of the control group(16%),P<0.05;among the patients of low risk and moderate risk in the two groups,the immediate hemostasis rate and the rate of rebleeding were all higher than that in the control group,P<0.05;while the immediate hemostasis rate and the rebleeding rate in the patients of high risk between the two groups had no significant difference,P>0.05;also in the patients of observation group the immediate hemostasis rate of Forrest grade I and grade Ⅱ were higher than that of control group (P<0.05),Forrest grade Ⅱ rebleeding rate was lower than that of the control group,P<0.05.ConclusionEndoscopic hemostasis combined with hemagglutinin injection is effective and reliable for the treatment of non variceal upper gastrointestinal bleeding.It is better than simple endoscopic hemostasis,especially for patients with low and middle risk Rockall score.

[Keywords]Gastrointestinal hemorrhage;Non varicose veins;Natural orifice endoscopic surgery;Thrombin

中圖分類號(hào)：R573.2

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2018.03.019

基金項(xiàng)目：浙江省臺(tái)州市黃巖區(qū)科技計(jì)劃(2013059-19)

作者簡(jiǎn)介：邊君，主治醫(yī)師，Email：ber85135@163.com

通信作者：林海，主任醫(yī)師，Email：dr_linhai@163.com

2018-02-27)