171例自殺案件的法醫(yī)學(xué)分析

石振金，普衛(wèi)東，余澤勇，王瑜捷，閆倩文，洪仕君

自殺(suicide)是指蓄意地自己對自己施加暴力手段終止自己生命的行為。據(jù)世界衛(wèi)生組織報道，每年有近80萬人自殺身亡，大量人群自殺未遂。自殺是影響家人、社區(qū)乃至整個國家的悲劇，其發(fā)生在生命周期的各個階段，2015年中國總體自殺率為10.00/10萬，自殺已是一個嚴重的公共安全問題[1-2]。不同地區(qū)、不同社會階段、群體發(fā)生自殺行為的人群結(jié)構(gòu)、自殺方式、自殺原因有很大差異。本研究旨在探討近期昆明某區(qū)自殺者的基本情況、自殺原因、自殺方式等特征，為建立預(yù)防自殺有效機制提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1案例資料資料來源為昆明市某區(qū)2010年1月至2015年11月間發(fā)生的自殺死亡案件171例，均為110接警中心接報后，經(jīng)公安機關(guān)勘查現(xiàn)場、案情調(diào)查、尸體檢驗后定性為自殺的案件。

1.2方法對自殺者基本情況、自殺原因、自殺方式、自殺時間(季節(jié))及相關(guān)情況分類統(tǒng)計，回顧性分析。

2 結(jié)果

2.1自殺人數(shù)年度分布情況昆明市某區(qū) 2010年1月至2015年11月自殺總數(shù)為171例。其中：以年度分布統(tǒng)計：2010年19例，2011年30例，2012年33例，2013年18例，2014年30例，2015年截止到11月41例。近6 a以來該區(qū)自殺人數(shù)在總體上呈S形圖，并且呈微弱上升趨勢，2015年的自殺概率約為5.30/10萬(據(jù)昆明市2014年主要統(tǒng)計指標數(shù)據(jù)公布：2014年昆明市該區(qū)常住人口數(shù)為77.50萬人)。

2.2自殺者的基本情況171名自殺者中男性59.06%(101/171)，女性40.94%(70/171)，男女比1.40∶1。171名自殺者中年齡最小者12歲，最大者98歲，在年齡區(qū)間上，41～50歲21.05%(36/171)，51～60歲20.46%(35/171)。具體年齡區(qū)間分布情況見表1。

表1 171例自殺者的年齡分布狀況 例(%)

2.3自殺者的自殺原因分布有精神疾病史及精神障礙表現(xiàn)自殺者28.07%(48/171)，生理性疾病因素導(dǎo)致自殺者22.81%(39/171)。自殺原因具體分布情況見表2。

表2 171例自殺者的自殺原因分布狀況 例(%)

2.4自殺者的自殺方式分布服毒自殺者42.96%(73/171)，其中有機磷中毒者64.38%(47/73)；自縊者32.75%(56/171)。自殺方式具體分布情況見表3。

表3 171例自殺者的自殺方式分布狀況 例(%)

2.5自殺者的自殺時間分布在秋季(8～10月)自殺者35.67%(61/171)，夏季(5～7月)自殺者25.73%(44/171)，春季(2～4月)自殺者22.81%(39/171)，冬季(11～1月)自殺者15.79%(27/171)。

3 討論

3.1自殺者的基本情況據(jù)劉肇瑞等[3]報道，2002年至2015年的平均年自殺率，男性高于女性，老年人群高于青年人群。本組資料顯示，自殺者中男性居多，男女比為1.40∶1。根據(jù)本地區(qū)結(jié)構(gòu)與人群觀念，男性承擔(dān)著更多社會、家庭、經(jīng)濟等方面壓力，可能是該地區(qū)男性自殺人數(shù)較多的重要原因。在自殺者中，年齡在31～60歲者居多，其中41～50歲者居第一。41～50歲年齡段人群的社會、家庭和經(jīng)濟壓力最大，與家庭負擔(dān)重、社會競爭激烈、婚姻和家庭矛盾易激化，有很大的關(guān)系[4]。提示預(yù)防自殺時應(yīng)結(jié)合本地區(qū)的的人口結(jié)構(gòu)與人口觀念綜合分析，重點關(guān)注高發(fā)年齡段人群。

3.2自殺原因本組資料顯示，自殺原因中有精神疾病史及精神障礙表現(xiàn)者居于第一，與黃強等[5]報道一致，與張萬金等[4]報道存在差異，對比顯示自殺原因存在地區(qū)差異性，分析時應(yīng)結(jié)合本地區(qū)特點。本地區(qū)近半為城市近郊的鄉(xiāng)村地區(qū)，居民文化素質(zhì)偏低，缺乏自我調(diào)適能力，精神壓力不能得到有效的釋放和緩解，存在心理障礙的人數(shù)逐年增多，應(yīng)引起重視[5]。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，生理性疾病的治愈率增加，生理性疾病因素所致自殺有所下降，但是生理性疾病因素在本組資料中仍居第二。生理性疾病所致自殺主要為癌癥患者與慢性疾病患者，且年齡較大，因長期忍受病痛，對疾病的治療、預(yù)后喪失信心，對醫(yī)療保險、社會保險知識匱乏，最終以自殺結(jié)束自身的痛苦，試圖使家庭成員從心理負擔(dān)和經(jīng)濟負擔(dān)中得到解脫。此外，部分自殺者是因家庭、情感、他人糾紛等問題，本組資料中，家庭糾紛和他人糾紛以男性為主，情感糾紛以女性為主，與男女不同的性格和心理因素有關(guān)。本組資料中，大部分為獨生子女，原因可能與成長經(jīng)歷有關(guān)，獨生子女在面對困難時與家庭成員溝通不足、抗壓能力較弱。提示預(yù)防自殺時應(yīng)結(jié)合地區(qū)人群特點采取針對性措施，對不同人群進行區(qū)別教育與輔導(dǎo)，重點關(guān)注精神障礙人群管理、鄰里糾紛的調(diào)解、女性情感的疏導(dǎo)與獨生子女的教育問題。

3.3自殺方式自殺方式多樣，多結(jié)合當(dāng)時所處環(huán)境進行選擇，呈痛苦少、時間短、損傷輕、易實施且自殺工具易獲取等特點。陳軍等[6]對昆明市4個區(qū)發(fā)生的180 例自殺死亡者進行統(tǒng)計分析，其中男性自殺方式依次為高墜、自縊、自溺、服毒、煤氣、割腕、割頸、服藥和服用毒物；女性自殺方式依次為自縊、自溺、高墜、服毒、煤氣、割腕和割頸。本組資料中，男性和女性自殺方式依次為服毒、自縊、高墜、溺水、自刎或割腕，男女無差異，與陳軍等的報道有一定差異。分析原因為：本組資料僅限于昆明市某區(qū)，該區(qū)近半為城市近郊的鄉(xiāng)村地區(qū)，有機磷農(nóng)藥、毒鼠強等毒藥物使用較普遍，毒藥物獲取較容易，是自殺方式多為服毒的重要因素。自縊居于第二位，自縊符合痛苦少、時間短、損傷輕、易實施且自殺工具易獲取的特點。提示預(yù)防自殺時應(yīng)結(jié)合地區(qū)特點，加強對自殺工具的管理，重點關(guān)注鄉(xiāng)村地區(qū)農(nóng)藥的使用情況。

3.4自殺時間分布本組資料顯示，自殺多發(fā)季節(jié)為秋季(8～10月)、夏季(5～7月)，與劉瑾[7]報道(春季自殺者最多，秋季其次，冬季最少)存在差異，氣候的差異，使自殺也呈地區(qū)差異性。本地區(qū)夏、秋季節(jié)氣溫較高，在遭受挫折和處于較大壓力的情況下人的心理狀態(tài)更易發(fā)生變化，易導(dǎo)致自殺的發(fā)生。同時，結(jié)合自殺方式以服毒居多，農(nóng)藥使用主要集中在夏、秋季，與農(nóng)藥暴露時間、使用季節(jié)及頻率有關(guān)。自殺發(fā)生的季節(jié)性變化在世界范圍內(nèi)已有報道，然而，自殺發(fā)生傾向可能有不同的區(qū)域季節(jié)性模式，在考慮自殺預(yù)防策略時季節(jié)分布變化是其重要的環(huán)境因素，也是值得注意的干預(yù)方向[8]。

3.5法醫(yī)學(xué)檢驗要點法醫(yī)學(xué)鑒定對于鑒別自殺與他殺、明確案件性質(zhì)有著決定性作用。對自殺案件的處理不當(dāng)，會導(dǎo)致停尸鬧喪、上訪等惡性事件發(fā)生，增加社會不穩(wěn)定因素。在處理自殺案件時法醫(yī)要結(jié)合現(xiàn)場訪問、現(xiàn)場勘驗、尸體檢驗等進行綜合分析判斷。值得注意的是，在本組資料中，現(xiàn)場留有遺書者僅有8例(4.67%)，因此，現(xiàn)場是否遺留有遺書并不能反映案件性質(zhì)是否為自殺。在法醫(yī)學(xué)檢驗中要做到：①細致的現(xiàn)場訪問：要深入了解死者生前的健康狀況、心理狀態(tài)、有無自殺傾向或自殺未遂史等。②仔細的現(xiàn)場勘驗：如現(xiàn)場是否封閉，是否凌亂，是否有暴力侵入跡象，有無財物丟失，有無形成尸體損傷的條件等。③全面的尸體檢驗：判斷尸體的損傷與自殺方式和自殺損傷特點是否相符，做好記錄與固定，以便事后復(fù)檢和向家屬做好解釋工作。④綜合分析案情：通過上述過程，認真分析研究，得出科學(xué)結(jié)論[9]。在分析過程中要抓住案件性質(zhì)這個重點，全面審查自殺依據(jù)的可靠性和真實性，結(jié)合現(xiàn)場勘查和尸體檢驗情況，綜合判斷，方能準確判斷案件性質(zhì)。

3.6針對自殺案件的干預(yù)、預(yù)防措施研究自殺的目的是預(yù)防自殺。要做到預(yù)防、減少自殺發(fā)生需全社會共同努力，對于不同地區(qū)人群應(yīng)采取不同的預(yù)防策略。可從以下幾方面著手：①完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層初級衛(wèi)生保健服務(wù)：有研究表明，自殺前與初級衛(wèi)生保健接觸甚至在自殺死亡一個月之前也是常見的。不同地區(qū)可根據(jù)本地區(qū)的人口結(jié)構(gòu)特點以精神病學(xué)者為主體，并與其他學(xué)科專家(心理學(xué)家、社會工作者)協(xié)同制定區(qū)域性自殺預(yù)防相關(guān)初級衛(wèi)生保健服務(wù)規(guī)劃和實施細則[10]。②政府部門建立干預(yù)和預(yù)防自殺的專門機構(gòu)：培養(yǎng)專業(yè)精神醫(yī)生、精神疾病人群管理人員、心理輔導(dǎo)團體對有精神疾病史及精神障礙表現(xiàn)者和自殺未遂人群建立有效的管理和監(jiān)管措施，對自殺高危人群的親屬進行干預(yù)和預(yù)防自殺知識的傳授。正確處理臨床與推進院外醫(yī)療服務(wù)的關(guān)系，提高社會與醫(yī)院公共衛(wèi)生觀念，把對有自殺行為者的治療、心理康復(fù)與指導(dǎo)擴延到院外[11]。③加強農(nóng)藥的管理：本地區(qū)服毒自殺的人數(shù)最多，應(yīng)加強對農(nóng)藥的生產(chǎn)、銷售和使用等環(huán)節(jié)的管理。如統(tǒng)一管

理農(nóng)藥發(fā)配，根據(jù)每戶實有田畝數(shù)，每次定量發(fā)配到個人手中，這樣減少農(nóng)民剩余農(nóng)藥的存在[12]。④面向全社會加強精神衛(wèi)生知識的普及工作，對有自殺傾向者進行早期識別：本研究中，精神疾病人群為自殺的高危人群。自殺人群在自殺前都會有一定的征兆，如在自殺前會偽裝，表現(xiàn)為對外界態(tài)度急轉(zhuǎn)，表現(xiàn)十分冷靜、和善，給人一種危機已過去的感覺。自殺行為的早期發(fā)現(xiàn)是對自殺干預(yù)、預(yù)防的必要前提。

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