吞咽康復干預對社區腦卒中吞咽障礙的療效觀察

張 茜，張宇林，代 欣，王友青，魏 冰，楊 靜

我國腦卒中每年的發病率約為150/10萬[1]，且年增長速度高達8.7%[2]，這些患者中約有30%～65%存在吞咽障礙。吞咽障礙患者中又有43%～54%會出現誤吸，其中37%將轉化為肺炎，4%因肺炎導致死亡[3]。吞咽障礙患者住院期間會增加營養不良的風險[4]。腦卒中后有吞咽困難者抑郁檢出率比沒有吞咽困難者明顯增高，其康復效果及生活質量受到直接影響[5]。

正常的吞咽過程分為口腔準備期、口腔期、咽期和食管期[6]。不同部位的腦卒中會導致不同時期的吞咽障礙。吞咽康復的關鍵是為了最大程度減少因吞咽障礙所致的誤吸和嗆咳等并發癥，盡可能恢復經口進食。治療吞咽障礙不僅需要專業的吞咽康復護理，更需要專業的早期康復訓練[7]。本研究旨在探討三級專科康復醫院吞咽康復指導結合社區吞咽康復護理對于社區病房腦卒中后吞咽障礙患者的康復效果，現報道如下。

1 材料與方法

1.1一般資料選取北京市西城區德勝社區衛生服務中心病房2016年2月至2017年10月收治的腦卒中后吞咽障礙患者60例，數字隨機法分為觀察組和對照組各30例。入組標準：符合腦卒中致吞咽障礙的診斷標準，且經頭顱MRI或CT證實[8]；經洼田飲水試驗粗測存在吞咽障礙[9]；無聽力障礙或精神障礙，無意識障礙，可堅持配合吞咽訓練2個月；病程在15～60 d以內患者；患者及家屬自愿參加研究并簽署知情同意書。本研究經倫理委員會通過。排除標準：吞咽障礙伴嚴重認知障礙不能配合治療者；患頭頸部或食管腫瘤等影響吞咽功能者；腦卒中部位累及腦干者。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2分組對照組：給予吞咽障礙康復護理，包括早、中、晚餐前各一次口腔護理和吞咽基礎訓練，每次10 min；攝食體位護理；心理護理；健康教育。觀察組：在吞咽障礙康復護理的基礎上接受首都醫科大學附屬北京康復醫院言語康復科吞咽觀察組下社區指導，每周2次，每次30 min，包括對康復護士、護工及家屬行吞咽康復培訓、康復訓練方案的制定及康復目標的實施等。

1.3干預方法

1.3.1吞咽康復護理①口腔護理：根據患者病情、口腔衛生、自理能力狀況，由護士指導、協助或實施口腔清潔的過程。包括含漱法、口腔沖洗法、機械性擦洗法、刷牙法、負壓沖洗式刷牙法、咀嚼法等。②吞咽基礎訓練：幫助患者行口舌肌的自我按摩及主被動運動、呼吸及咳嗽訓練，用冰棉棒刺激面頰、軟腭、舌根及咽后壁，囑患者行空吞咽動作。③攝食體位護理：臥床患者取軀干30°仰臥位，頭頸部前屈，頭轉向咽部麻痹的一側。側臥45°進食。從進食至結束1～2 h，給患者取半臥位，即抬高床頭30～45°，有效減少反流和誤吸。④心理護理：通過同理心，與患者建立良好關系；加強飲食護理，減輕焦慮情緒；加強護患溝通，減輕恐懼心理；強化支持系統，消除悲觀心理；重視恢復期指導，削弱依賴心理。⑤健康教育：良肢位擺放、預防壓瘡指導、食物調配與喂食、誤吸的預防與急救、管道護理等。

1.3.2吞咽觀察組指導訓練①吞咽障礙的行為治療：口腔感覺訓練技術，包括感覺促進綜合訓練、冷刺激訓練、嗅覺刺激、味覺刺激、氣脈沖感覺刺激訓練、K點刺激、改良振動棒深感覺訓練。②口腔運動訓練技術：包括口腔器官運動體操、舌壓抗阻反饋訓練、舌肌主被動康復訓練、Masako訓練法、Shaker訓練。③氣道保護手法訓練：包括聲門上吞咽法、超聲門上吞咽法、用力吞咽法、門德爾松吞咽法。④呼吸訓練：包括呼吸放松訓練、口鼻呼吸分離訓練、生理腹式呼吸訓練、縮唇呼吸、快速用力呼氣法、緩慢平穩呼氣法、誘發呼吸訓練法、咳嗽訓練。⑤攝食訓練：針對吞咽障礙不同程度開展攝食訓練，指導其側方吞咽、低頭吞咽、點頭吞咽、空吞咽和交互吞咽，制定飲食計劃，調整食物黏稠度、一口量及進食速度。

1.4評估指標觀察組和對照組均在干預前、干預兩個月后分別用洼田飲水試驗、Gugging吞咽功能評估表(gugging swallowing screen,GUSS)、標準化床邊吞咽功能檢查法(standardized swallowing assessment,SSA)進行評估，比較其吞咽功能的改善情況。

1.4.1洼田飲水試驗日本學者洼田俊夫在1982年提出洼田飲水試驗，吞咽障礙診斷的特異性為20%，敏感性為97.5%[10]。觀察患者飲用30 mL溫開水所需時間、飲水狀況及有無嗆咳等。評定級別：Ⅰ級(優)：可1次喝完，無嗆咳；Ⅱ級(良)：分2次以上喝完，無嗆咳；Ⅲ級(中)：能1次喝完，但有嗆咳；Ⅳ級(可)：分2次以上喝完，且有嗆咳；Ⅴ級(差)：常嗆住，難以全部喝完。常用優良率(%)=(優+良)/總例數×100%來判斷吞咽功能的恢復情況。該試驗作療效評定時，指定有效為吞咽功能提高1級，顯效為提高2級[11]。

1.4.2Gugging吞咽功能評估量表奧地利語言治療師Trapl等于2007年編制GUSS吞咽功能評估表，特異性50%～69%，敏感性100%[12]。量表分兩部分：間接吞咽試驗和直接吞咽試驗[13]，患者更容易配合，易發現隱匿性誤吸，減少發生吸入性肺炎的概率，并可根據評估結果制定科學的飲食方案。

1.4.3標準吞咽功能評估量表Ellul等人1996年提出SSA，包括：①臨床檢查，包括意識、頭與軀干的控制、呼吸、唇力度、軟腭運動、喉功能、咽反射及自主咳嗽，總分8～23分；②吞咽5 mL水3次，觀察有無喉運動、重復吞咽、吞咽時喘鳴及吞咽后喉功能等情況，總分5～11分；③如上述無異常，讓患者吞咽60 mL水，觀察吞咽需要的時間、有無咳嗽等，總分5～12分。該量表最低分18分，最高分46分，分數越高，說明吞咽功能越差。

2 結果

2.1兩組洼田飲水試驗評估比較干預后兩組洼田飲水試驗優良率均較干預前改善，且觀察組患者改善較對照組升高，觀察組吞咽功能優良率為50.00%(15/30)，明顯高于對照組的30.00%(9/30)，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2兩組Gugging吞咽功能評估比較干預后兩組GUSS評分較干預前均提高(P<0.05)，且觀察組較對照組提高，其差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組洼田飲水試驗比較(n=30)

注：①與干預前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.3兩組標準吞咽功能評估比較干預后兩組SSA評分均較干預前下降(P<0.05)，且觀察組較對照組下降，其差異具有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組GUSS及SSA評分比較

注：①與干預前比較：P<0.05；②與對照組比較：P<0.05。GUSS：吞咽功能評估量表；SSA：標準化床邊吞咽功能檢查法。

3 討論

腦卒中吞咽障礙患者進行早期吞咽康復訓練，將不斷刺激腦細胞，使新的神經控制通路形成。此外，患者口顏面肌肉的廢用萎縮可通過運動訓練來預防，并保持其運動的靈活性和協調性，促使吞咽反射恢復和重建[14]。

評估吞咽障礙的金標準為吞咽造影檢查(videofluoroscopic swallowing study,VFSS)，本研究對象位于社區病房，無法實現至三級專科康復醫院行多次VFSS，故選取簡單實用的床旁評估法進行干預前后的吞咽評估。本研究證明，早期吞咽康復訓練與吞咽康復護理在恢復吞咽功能中占同樣重要的位置。腦卒中吞咽困難患者在恢復期由于出現記憶力減退、智力障礙、偏癱或語言障礙，加上家屬缺乏對患者正確的康復護理，阻礙了吞咽恢復的進程[15]。社區康復護士參與社區吞咽康復的全過程，除對患者進行一般護理外，幫助患者配合吞咽康復訓練，對家庭陪護員進行必要的情感支持和心理干預，促進患者獲得更佳的康復訓練效果[16]。

目前北京市乃至全國，專業吞咽康復訓練機構仍然沒有普及，導致大量吞咽障礙患者無法得到正規康復而延誤治療，甚至終身鼻飼飲食，嚴重降低了生活質量，增加了患者負擔。此次研究將三級專科康復醫院的吞咽康復技術引進社區，得到了患者及家屬的廣泛認可，并極大解決了腦卒中患者的吞咽困擾，培養了一批優秀的吞咽康復護理人員及社區康復治療師，為今后社區的吞咽障礙患者帶來了福音。隨著醫聯體的不斷推進，三級綜合醫院與社區之間的雙向轉診、遠程視頻會診等已初具規模。目前，北京市已經啟動市級專科醫聯體建設。社區衛生機構的患者普遍老齡化，更需要多方位康復指導與治療，故與康復專科醫院之間的雙向轉診也勢在必行。

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