度洛西汀聯(lián)合加巴噴丁治療老年患者軀體形式疼痛障礙的效果

鄧瑋瑜 曾勝田 莊 純

(廣州中醫(yī)藥大學順德醫(yī)院腦病科，廣東 廣州 528399)

軀體形式疼痛障礙是軀體形式障礙的亞型之一〔1〕，患者常常反復就診于各級醫(yī)院，樂意接受醫(yī)生建議的檢查，但軀體的各項檢查結(jié)果無明顯陽性結(jié)果，在老年患者群體中多伴有焦慮及抑郁情緒，該類患者多數(shù)有社會及人際關系障礙〔2,3〕。隨著患者情緒低落及其他類型精神癥狀的加重，患者已有癥狀有被擴大和固有的趨勢。研究表明〔4〕，軀體形式疼痛障礙患者外周血色氨酸、支鏈氨基酸和其他5-羥色胺水平明顯降低。腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)參與疼痛的產(chǎn)生和維持,是疼痛重要的調(diào)節(jié)因子,當患者軀體疼痛較重或疼痛閾值敏感性增加時，外周血BDNF水平有明顯增高〔5〕。由于患者睡眠質(zhì)量不佳，機體長期處于應激狀態(tài)。對于此類疾病的治療，臨床常采用加巴噴丁〔6〕等藥物治療，度洛西汀可特異性地雙重抑制5-羥色胺與去甲腎上腺素再攝取〔7〕，對于改善軀體形式疼痛障礙有較好的療效〔8〕。本文探討度洛西汀聯(lián)合加巴噴丁治療老年患者軀體形式疼痛障礙效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 廣州中醫(yī)藥大學順德醫(yī)院2015年6月至2017年6月門診或住院治療的軀體形式疼痛障礙62例，納入標準〔9〕：年齡≥60歲；符合《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版(CCMD-3)軀體形式障礙診斷標準；癥狀自評量表(SCL-90)軀體化因子評分≥3分，17項漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分>120分，且軀體化癥狀出現(xiàn)先于抑郁和焦慮等相關癥狀。排除標準：軀體疾病，病程超過6個月；2 w內(nèi)使用其他抗抑郁藥；合并活動性感染；合并原發(fā)性其他精神類疾病；合并嚴重肝腎功能障礙；臨床資料缺失。根據(jù)治療方式分為觀察組33例和對照組29例，觀察組使用度洛西汀聯(lián)合加巴噴丁治療，對照組使用加巴噴丁治療。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2觀察指標 于治療前、治療后第4周末分別參照HAMD、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)和阿森斯睡眠評分量表(AIS)評分；比較兩組外周血BDNF、C反應蛋白(CRP)水平變化，檢測采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)，試劑盒購置于北京冬歌生物科技有限公司。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件進行t、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1治療前和治療后第4周末HAMD、HAMA、AIS評分的比較 治療前兩組HAMD、HAMA、AIS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療4 w后，觀察組和對照組HAMD、HAMA、AIS評分均顯著降低，但觀察組降低程度顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.2治療前、治療后第4周末外周血BDNF、CRP水平的比較 治療前兩組外周血BDNF、CRP水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療4 w后，觀察組和對照組外周血BDNF、CRP水平均顯著降低，但觀察組降低程度顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組治療前、治療4 w后HAMD、HAMA、AIS評分比較

表3 兩組外周血BDNF和CRP治療前、 治療后4 w末水平比較

3 討 論

軀體化形式疼痛障礙主要表現(xiàn)為嚴重持續(xù)的軀體性疼痛，癥狀較為明顯且反復，病程一般持續(xù)6個月以上。目前認為其心理病因是疾病的發(fā)生及發(fā)展的原因，其病程較長，多數(shù)患者長期遭受疾病困擾，逐漸發(fā)展或并發(fā)焦慮、抑郁和失眠等其他心理性疾病，且臨床治療效果不明顯，加之患者多次就診，對治療失去信心，逐漸形成惡性循環(huán)，患者把注意力全部集中在軀體疼痛上，嚴重影響患者的工作和生活〔10〕。患者為求更好地治療效果，嘗試各種生化及影像學檢查，應用多種藥物和過大劑量的藥物治療，嚴重增加了醫(yī)源性損傷的風險，占用大量醫(yī)療資源〔11〕。目前認為該類疾病的發(fā)生及發(fā)展與中樞神經(jīng)細胞去甲腎上腺素能和5-羥色胺功能降低有關，度洛西汀可高效地抑制神經(jīng)元對5-羥色胺與去甲腎上腺素的再攝取，通過增加神經(jīng)元細胞的5-羥色胺與去甲腎上腺素的含量，發(fā)揮抗焦慮及抗抑郁作用，較好地治療軀體化形式疼痛障礙〔12〕。加巴噴丁化學結(jié)構(gòu)與γ-氨基丁酸(GABA)類似，但并非GABA受體的激動劑，與腦組織神經(jīng)元上所結(jié)合的受體尚未確定，故其作用機制尚未弄清，目前認為加巴噴丁治療痛覺異常的機制可能有：①對N-甲基-D-天門冬氨酸(NMDA)受體具有拮抗作用；②通過拮抗中樞神經(jīng)鈣通道和抑制外周神經(jīng)興奮性；③抑制由GABA介導的傳入通路，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。另有研究表明，加巴噴丁可增加GABA的合成及抑制GABA的降解〔13〕，在神經(jīng)源性疼痛治療方面發(fā)揮著重要的作用。目前評定軀體化形式疼痛障礙患者的癥狀主要通過相關量表的評分，通過分值高低評估癥狀及病情程度。由于該病患主要以疼痛為主訴，且多數(shù)患者伴發(fā)失眠等癥狀，研究表明，慢性疼痛患者體內(nèi)BDNF水平高于正常患者，且患者疼痛水平和BDNF水平呈一定的相關性〔14〕。檢測患者外周血BDNF、CRP水平可以了解患者治療前后機體對疼痛的生化反應和機體應激狀態(tài)的緩解情況。

本研究表明度洛西汀聯(lián)合加巴噴丁對于軀體形式疼痛障礙患者病情有著較好的臨床療效，可有效緩解抑郁及焦慮癥狀。本文說明度洛西汀和加巴噴丁的聯(lián)合用藥對于改善患者睡眠時間和質(zhì)量有較為確切的作用，可減輕其精神負擔。BDNF是廣泛分布于各器官組織的一種具有神經(jīng)營養(yǎng)作用的蛋白質(zhì)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)分布較豐富〔15，16〕，具有影響神經(jīng)纖維再生，促進神經(jīng)元修復等多種功能。目前認為當患者處于持續(xù)性疼痛時，外周血BDNF水平會顯著升高〔17〕。由于患者長期處于疼痛狀態(tài)，精神壓力較大，長期導致睡眠質(zhì)量不佳，使患者機體處于長期應激狀態(tài)，體內(nèi)CRP處于低度增高。

本研究雖證實度洛西汀聯(lián)合加巴噴丁治療軀體形式疼痛障礙有一定的療效，但病例數(shù)較少，且屬于單中心研究，存在一定誤差，聯(lián)合用藥是否顯著增加患者副作用及社會經(jīng)濟負擔尚需進一步實驗研究。

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