胸腔鏡手術與傳統開胸術對中老年非小細胞肺癌患者肺功能及血糖水平的影響

王 獻 張燦斌 李紀遠 鄭帥玉

(河南科技大學第一附屬醫院胸外科，河南 洛陽 471000)

肺癌是一種最為常見的呼吸系統惡性腫瘤，死亡138萬例，發病率和死亡率居惡性腫瘤之首；在我國，肺癌發病率和死亡率呈逐年增長趨勢，男性肺癌發生率和死亡率居惡性腫瘤的首位〔1，2〕。肺癌分型包括鱗癌、腺癌、大細胞癌和小細胞癌，其中非小細胞肺癌(NSCLC)約占肺癌總數的80%〔3〕。NSCLC的治療手段包括化療、放療和外科治療，外科治療為早期NSCLC首選方式，同時是唯一能夠徹底治愈肺癌的手段。傳統治療肺癌的外科手術為開胸術，優點是直觀、手術操作簡單，但同時該方式具有傷口大、不利于愈合、并發癥較多等缺點，尤其對于老年NSCLC患者，開胸手術后患者極易出現心、肺等方面的并發癥〔4〕。胸腔鏡屬于微創手術，對胸壁肌肉造成的損傷較小，且并發癥較少，現已廣泛應用于臨床〔5〕。本研究旨在探討傳統開胸術和胸腔鏡手術對中老年NSCLC患者術后肺功能和血糖水平的影響，為胸腔鏡治療中老年NSCLC的臨床應用提供理論依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2017年1月在河南科技大學第一附屬醫院進行手術治療的中老年NSCLC患者410例作為研究對象。納入標準：①所有病例均經病理證實為NSCLC；②術前臨床分期為ⅠA～ⅡA期；③手術前未經放療、化療等其他治療；④影像學檢查腫瘤未出現轉移；⑤患者及其家屬對本研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：①合并其他腫瘤；②患者伴有心肌梗死、腎功能障礙等器質性病變；③繼發性NSCLC；④有活動性肺結核病史；⑤有開胸手術史。采取隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組205例。其中試驗組男105例，女100例，年齡45～77歲，平均年齡(54.1±10.2)歲；病理類型：鱗癌106例，腺癌84例，大細胞癌15例；TNM癌癥分期：ⅠA期110例，ⅠB期70例，ⅡA期25例。對照組男103例，女102例，年齡44～75歲，平均年齡(53.2±11.6)歲；病理類型：鱗癌119例，腺癌61例，大細胞癌25例；癌癥分期：ⅠA期115例，ⅠB期65例，ⅡA期25例。兩組患者的性別、年齡、病理類型等一般資料對比差異無統計意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審核并批準實施。

1.2手術方法 兩組術前準備一致，均使用雙腔氣管插管，患者取側臥位，同時利用腰橋抬高體位，全身麻醉，利用健側單肺進行通氣。而后實驗組進行胸腔鏡手術，采取三孔法進行手術，三孔法：觀察鏡孔位于腋前線第7、8肋間，切口2 cm左右，注意鏡孔要正對肺門，副操作孔位于肩胛下角線和第8、9肋間，切口1.0 cm左右，主操作孔位于孔鎖骨中線和腋前線第4、5肋間，切口2.0 cm左右，經觀察孔對患者胸膜腔進行觀察，了解腫瘤大小、部位等，進一步確認是否出現粘連、轉移，經主操作孔放入器械，使用縫線法撐開孔洞周圍皮膚肌肉，而后進行切除手術。對照組采取傳統開胸術：在第5、6肋間由上向下切15 cm左右刀口，切開肋間肌，撐開肋骨，逐層進胸，而后直視條件下進行切除手術，注意操作過程中盡量避免牽拉肺組織。兩組術后護理過程一致，均留置引流條，常規抗生素用藥。

1.3觀察指標與檢測方法 觀察兩組患者手術時間及手術出血量。采用三諾集團生產的安穩+血糖儀分別于術前及術后1 d、3 d、7 d監測患者血糖水平。使用肺功能檢測儀(廠家：德國耶格公司，型號：JAEGER MSDIFFUSION)，分別于術前及術后7 d測定患者的第1秒用力呼氣容積占預計值百分比(FEV1%)、用力肺活量(FVC)、每分鐘通氣量(MV)及肺一氧化碳彌散量(DLCO)。觀察記錄兩組患者術后并發癥發生情況。

1.4統計學方法 應用SPSS22.0軟件，計量資料組間對比采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組患者手術時間、出血量對比 試驗組手術出血量〔(265.15±25.48)ml〕顯著低于對照組〔(397.24±31.69)ml；t=46.510，P=0.000〕，兩組手術時間比較差異無統計學意義〔試驗組(161.25±34.59)min，對照組(156.26±28.36)min；t=1.597，P=0.111〕。

2.2兩組患者肺功能對比 兩組術前肺功能指標對比差異無統計學意義(P>0.05)；兩組術后7 d肺功能指標與術前對比，差異具有統計學意義(P<0.05)；術后7 d實驗組FEV1%、MV、FVC和DLCO均顯著高于對照組(均P<0.05)。見表1。

2.3兩組患者血糖水平對比 兩組術前血糖水平對比差異無統計學意義(P>0.05)；兩組術后1 d、3 d、7 d血糖水平均顯著高于術前(均P<0.05)；術后試驗組不同時間點血糖水平明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.4兩組患者并發癥發生情況 試驗組并發癥發生率明顯小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組肺功能對比

與實驗組比較:1)P<0.05；與手術前比較:2)P<0.05

表2 兩組血糖水平對比

與術前比較：1)P<0.05

表3 兩組并發癥對比〔n(%)，n=205〕

3 討 論

NSCLC約占肺癌總數的80%，多年臨床數據證實，手術是治療早期NSCLC的有效手段，能夠去除病變組織，阻止癌細胞的擴散轉移，且預后較好。傳統手術方法為開胸術，手術切口一般長達20 cm左右。張艷嬌等〔6〕研究發現，開胸術因需撐開肋骨，會造成胸壁肌肉的廣泛損傷，同時術后膈肌運動受到限制，患者多因疼痛不敢呼吸，使肺功能受到較大限制，且傳統開胸術出血量較大，使患者體內血紅蛋白濃度下降，不利于術后肺功能的恢復。張真發〔7〕研究發現，開胸術因術中出血量大，術后恢復時間長，且術后疼痛明顯，對患者的心理也有不良影響。老年人由于年齡、機體免疫力等生理因素，術后恢復相對較慢，同時，開胸手術是在全麻下進行，全麻可能造成呼吸困難，進而引發心律不齊、肺部血氧降低以及肺不張等心、肺方面的并發癥，從而影響患者的預后〔4〕。

胸腔鏡手術是將電視成像技術和手術操作相結合的微創技術，1992年被Lewis應用于肺葉切除，因為該技術微創、患者痛苦小、術后并發癥少，被廣泛應用于胸膜疾病的診治〔8，9〕。21世紀開始，該技術應用于胸外科手術，其效果優于傳統外科手術，并在NSCLC治療上取得較好效果。相比于傳統開胸術，胸腔鏡術具有以下幾個優點：(1)創傷小，傳統開胸術切口一般長達15～20 cm，損傷肌肉和神經在所難免，且手術需撐開肋骨，多數患者反映術后呼吸疼痛感嚴重，影響了患者術后恢復，延長了臥床時間；胸腔鏡術可通過三孔法進行，主切口僅3～5 cm，對肌肉和神經影響小，術后愈合快〔10〕。(2)出血量小，傳統開胸術術中出血量約為400 ml，術中出血量影響到術后肺功能的恢復，且對通氣功能也產生一定作用，胸腔鏡術出血量少，有利于術后肺功能的恢復〔6〕。(3)對肺功能的不良影響小，張鵬等〔11〕研究提示，傳統開胸術會損傷前鋸肌和背闊肌，患者術后疼痛明顯，影響術后肺復張；相比于傳統開胸術，胸腔鏡術損傷較小，且鏡頭的放大作用使手術視野更明亮，有利于辨別組織和微血管，避免誤傷，使患者可以盡早進行呼吸功能鍛煉，利于肺功能恢復。(4)并發癥少，傳統開胸術因創傷較大，術后肺不張、肺漏氣等并發癥較多，據報道，發生率可達20%，而胸腔鏡術因切口小、時間短，并發癥發生率約為5%〔12，13〕。(5)對血糖水平影響較小，傳統開胸術手術創傷大，人體會出現代償性的血糖水平升高，而胸腔鏡術對肌肉組織損傷較小，故血糖水平基本維持正常水平，有利于傷口的愈合，降低感染率。因此，胸腔鏡手術作為微創手術，尤其適合于中老年患者。

本研究結果顯示，胸腔鏡術手術時間、手術出血量較開胸術低，且術后肺功能指標優于開胸術，術后血糖水平低于對照組，分析其原因為胸腔鏡術無需開胸，創傷較小，術中損傷肌肉神經少，故出血量低、對肺功能損傷較小；胸腔鏡術手術時間短，人體應激和炎性反應較弱，術后并發癥的發生率也較低。另外，因為胸腔鏡手術切口小，出血量小，對患者的肺組織壓迫時間較短，造成損傷較小，故使術后并發癥的發生率也有所降低。相比于傳統開胸術，胸腔鏡術確實能夠降低手術風險、減少術后并發癥，且對患者肺功能影響較小。但也要認識到，胸腔鏡術也存在一定的使用短板：(1)對施術者要求較高，進行胸腔鏡術需醫師對人體胸腔結構有明確認識，熟悉胸腔鏡操作流程，才能成功進行胸腔鏡術〔14〕；(2)適用范圍受限，如患者腫瘤較大，或出現胸腔粘連，則不能夠使用胸腔鏡術，因可能會引發術中大出血〔15〕，危及患者生命；(3)術前檢查要求高，相比于傳統開胸術，胸腔鏡手術視野小、器械操作難度大，對施術者的水平提出較高要求，以往有因術前評估不足，導致胸腔鏡術不成功而需行開胸術的病例，這給手術質量帶來極大影響，容易引發患者預后不良。因此，臨床采用胸腔鏡術治療中老年NSCLC應由技術嫻熟、經驗豐富的醫師主刀，術前進行充分的病情評估，對患者的腫瘤性質、大小、類型等進行全面了解，防止出現手術失誤的情況。同時，老年人由于身體功能下降、免疫力差等特殊情況，在手術過程中操作人員需要仔細、小心操作，以減少給患者帶來的創傷，并且盡可能地減少手術時間，防止并發癥的發生。

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