早期切開聯合封閉負壓引流技術治療老年下肢壞死性筋膜炎的療效

杜元良 肖天潔 繆 旭 徐 昆 耿艷俠 李志懷

(承德醫學院附屬醫院，河北 承德 067000)

壞死性筋膜炎是一種以廣泛而迅速的皮下組織和筋膜壞死為特征的軟組織感染，這是一種不常見但威脅生命的感染。壞死性筋膜炎起病隱匿，病死率高，有研究顯示因感染性休克導致死亡率為15%～46%，在未積極治療的患者中死亡率達100%，早期應用抗生素及時行外科清創處理是提高患者存活率的關鍵〔1〕，但清創術后創面的處理直接影響疾病的預后及患者的生活質量，封閉負壓引流(VSD)技術由于其引流充分，減少滲液積聚同時可以促進細胞生長、加速創面愈合，已被廣泛應用于各種創面的治療〔2〕。本文在以傳統換藥為對照的基礎上，探討早期切開聯合VSD技術治療老年下肢壞死性筋膜炎的療效。

1 對象與方法

1.1一般資料 共納入承德醫學院附屬醫院2014年1月至2015年12月42例老年下肢壞死性筋膜炎患者，男27例，女15例，平均年齡(74.5±12.3)歲，其中5例高血壓，7例糖尿病，3例低蛋白血癥。排除：死亡及局部軟組織感染患者。依據術后創面處理方式分為觀察組22例，對照組20例，兩組一般資料見表1。

表1 兩組臨床基線資料比較

1.2方法及觀察指標 觀察組術后應用VSD技術，對照組清創術后采用常規換藥。記錄兩組基本情況、住院時間、換藥次數、清創次數、肢體腫脹情況、生活質量評分(SF-36)、血液學相關檢查結果。對照組：徹底清除壞死筋膜組織之后，采用凡士林紗布對創面進行覆蓋，外用敷料進行包扎并定期進行換藥，待形成新鮮肉芽創面后進行植皮封閉。觀察組：采用持續VSD技術：徹底清除壞死筋膜組織，根據創面大小裁剪VSD敷料，使敷料與創面面緊密接觸，不留死腔，將VSD敷料用4號絲線間斷縫合于創周皮膚，清潔創面周圍皮膚，半透明膜封閉創面，檢查VSD負壓引流系統的氣密性。連接中心負壓，調整負壓至20～40 kPa，持續負壓吸引。期間注意觀察有無堵塞，7 d后打開VSD敷料視創面情況決定進一步治療方式。比較兩組住院時間、換藥次數、清創次數、肢體水泡情況。清創術后7 d采用SF-36量表進行生活質量評分比較檢測兩組血液學相關指標。

1.3統計學方法 采用SPSS13.0軟件進行t及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組住院時間、換藥次數、清創次數、創面愈合率、肢體水泡發生率均明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.01,P<0.05)，見表2。

表2 兩組臨床療效比較

2.2兩組生活質量評分比較 兩組SF-36量表中8個維度得分比較，觀察組生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、精神健康得分均明顯高于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)；兩組社會功能、情感職能得分差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

2.3兩組血液學指標比較 兩組血紅蛋白、血小板、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表3 兩組生活質量評分比較分)

表4 兩組血液學指標比較

3 討 論

壞死性筋膜炎是導致肌肉筋膜和皮下組織壞死的侵襲性皮膚和軟組織感染。早期診斷，充分復蘇，廣譜抗生素和積極手術清創是治療壞死性筋膜炎的主要原則〔3，4〕。由于局部血栓形成，抗生素難以到達患處充分發揮作用，因此局部清創、通常引流至關重要。但由于壞死性筋膜炎波及范圍較廣，感染腔隙交錯相通，同時由于感染侵襲常常造成皮膚壞死，清創術后創面的處理成為臨床棘手問題。由于壞死性筋膜炎清創術后創面大量滲出，需多次更換創面敷料大大增加了外源性及多重感染的機會，同時多次換藥引起的疼痛給患者精神和心理帶來巨大的負擔，也在一定程度上增加了醫護人員的工作量。隨著醫療水平的提高，VSD技術越來越多的應用于壞死性筋膜炎清創術后創面的治療。有研究〔5，6〕顯示VSD技術有效減少切口并發癥，促進切口愈合，減少住院時間，VSD技術可以改善細胞通訊、細胞因子和生長因子表達譜以促進傷口愈合，這與本研究結果一致。同時Morykwas等〔7〕人描述了的物理力量如何影響細胞水平的生化反應。VSD技術由于負壓的存在，可有效封閉創面無效腔，同時對滲出進行充分引流，破壞細菌生長環境。及時而充分的負壓引流一定程度較少組織間液，減輕患者局部腫脹程度，緩解疼痛，減少正常皮膚水泡的發生。

本研究顯示，觀察組生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、精神健康6個維度的得分明顯增高。由于社會功能、情感職能與治療方式的關系不密切，故本研究中未發現兩組患者得分有較大差異。本文分析觀察組得分較高的原因主要因為VSD技術應用極大地減輕患者治療期間的疼痛，同時VSD組患者換藥次數降低，減少對患者的刺激。壞死性筋膜炎早期受累皮膚發紅或發白、水腫，觸痛明顯，病灶邊界不清，隨著疾病的進展受累部位可能出現劇痛，當病灶部位的感覺神經被破壞后，則劇烈疼痛可被麻木或麻痹所替代。本研究提倡早期切開引流，由于壞死性筋膜炎累及范圍較大，術后創面疼痛及大量的滲出對患者的生理及心理產生極大的影響。因此清創術后應用VSD提供創面愈合的濕性環境，減少健康組織神經末梢的物理暴露減輕疼痛，同時VSD技術及時引流滲出液減輕局部炎癥反應，減緩局部疼痛。VSD技術另一方面促進局部微循環的建立，增加局部組織液交換，減輕局部組織水腫所致的疼痛。其次，VSD技術處理后的創面被生物膜完全封閉，充分引流，換藥次數減少，患者少有機會直視創面一定程度上減輕了心理負擔。再者，VSD技術縮短了患者住院時間，減少了治療周期，使患者更早回歸社會生活。

本研究觀察組血紅蛋白、血小板減少的原因可能為嚴重的感染和膿毒癥造成骨髓造血干細胞抑制。有研究〔8〕顯示血小板減少癥、凝血系統異常與壞死性筋膜炎患者的死亡率具有一定相關性。另外高丕堯等〔9〕研究顯示血液學指標與壞死性筋膜炎皮膚壞死面積具有一定的相關性。Anaya等〔10〕研究顯示年齡>50歲；心率>110 次/min；體溫<36℃；外周血白細胞計數>40×109/L； 血清肌酐濃度>106 μmol/L；血紅細胞比容>0.50的患者死亡率高達 86.8%。因此血液學指標在治療壞死性筋膜炎的過程中對預后具有一定提示作用，在臨床工作中進行多次監測，對治療的指導意義更大。

4 參考文獻

1Catena F，La Donna M，Ansaloni L，etal.Necrotizing fasciitis：a dramaticsurgical emergency〔J〕.Eur J Emerg Med，2004；11(1)：44-8.

2汪華僑，常湘珍，朱慶棠，等.負壓封閉引流技術專題座談會專家意見〔J〕.中華顯微外科雜志，2014；37(3)：209.

3Kha P，Colot J，Gervolino S，etal.Necrotizing soft-tissue infections in New Caledonia：epidemiology，clinical presentation，microbiology，and prognostic factors〔J〕.Asian J Surg，2017；40(4)：290-4.

4李啟明.急性壞死性筋膜炎的臨床診治體會〔J〕.中國實用醫藥，2010；5(22)：77-8.

5陳 路，孫 廓，廖 琦，等.VSD閉式沖洗引流技術在治療脊柱后路內固定術后感染中的應用〔J〕.江西醫藥，2015；50(6)：517-9.

6安寶泉，江海廷，楊玉平，等.Ilizarov張力-應力法則與VSD技術結合在筋膜高壓癥切開減壓后對皮膚牽張作用的臨床研究〔J〕. 中國骨與關節損傷雜志,2015；30(9)：1000-1.

7Morykwas MJ，Simpson J，Punger K，etal.Vacuum-assisted closure：state of basic research and physiologic foundation〔J〕.Plastic Reconstruc Surg，2006；117(7S)：121S-6S.

8Wang JM，Lim HK.Necrotizing fasciitis：eight-year experience and literature review〔J〕.Brazilian J Infect Dis，2014；18(2)：137-43.

9高丕堯，廖 存，甘嘉亮，等.肛周壞死性筋膜炎輔助檢查特點及不同手術治療效果對比分析〔J〕.重慶醫學，2017；46(2)：225-7.

10Anaya DA，Bulger EM，Kwon YS，etal.Predicting death in necrotizing soft tissue infections：a clinical score〔J〕.Surg Infect(Larchmt)，2009；10(6)：517-22.