老年急性Stanford A型主動脈夾層患者弓部手術后腦部并發癥發生情況及危險因素

趙永波 岳月紅 王彥芝 趙偉超 馮光興

(河北醫科大學第四醫院心臟血管外科，河北 石家莊 050011)

近年來，隨著人們生活方式的改變，動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病等基本疾病的高發，我國主動脈夾層的發病率呈逐年上升的趨勢〔1，2〕。主動脈夾層根據近端內膜裂口的位置可分為Stanford A型及B型，其中急性Stanford A型主動脈夾層發病較為兇險，具有較高的病死率，其主要的治療方式為弓部手術治療〔3〕。此類患者即使接受手術治療，在術后出現并發癥甚至死亡的風險仍較高。腦神經系統功能不全是急性Stanford A型主動脈夾層患者弓部手術治療后的主要并發癥。有研究顯示，急性Stanford A型主動脈夾層老年患者術后腦神經系統功能不全的發生率更高〔4〕，隨著患者增齡機體免疫力降低，發生術后腦部并發癥的危險性增加，預后較差。本文對老年急性Stanford A型主動脈夾層患者經弓部手術治療后腦部并發癥的發生情況進行研究，分析術后腦部并發癥相關的危險因素，旨在為臨床監測術后腦部并發癥提供科學依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年1月至2015年12月在河北醫科大學第四醫院進行弓部手術治療的220例老年急性Stanford A型主動脈夾層患者。納入標準：(1)均經主動脈CT及多普勒超聲確診；(2)經弓部手術治療；(3)發病到手術治療時間<2 w。排除標準：(1)手術前腦梗死者或者昏迷者；(2)術后沒有蘇醒者；(3)臨床資料不完整者。220例患者中男153例，女67例，年齡60～79歲，平均(68.72±5.63)歲；體重指數(BMI)19～22 kg/m2，平均(20.25±0.36)kg/m2；其中合并高血壓者118例，有腦卒中病史者9例，有吸煙史者72例；腎功能不全22例；急診手術139例。

1.2方法 回顧性分析行弓部手術治療的220例老年急性Stanford A型主動脈夾層患者的臨床資料。術前指標包括年齡、合并高血壓、腦卒中病史、腎功能不全、吸煙史、急診手術；術中指標包括術中高血糖、低血壓、血壓波動大、主動脈阻斷時間；術后指標包括術后低氧血癥、圍術期輸血量、術后低心排綜合征、急性感染。術后腦部并發癥經影像學檢查及醫師判斷，術后腦部并發癥包括短暫性神經系統功能不全(TND)和永久性神經系統功能不全(PND)，其中TND表現為術后意識不清、精神錯亂、譫妄，是一種短暫性的腦損傷，經有效治療后可恢復正常，影像學檢查表現為陰性；PND則表現為永久性的神經系統功能不全，患者會出現腦出血、腦梗死等癥狀，經治療后不易恢復，影像學檢查表現為陽性。根據術后是否發生并發癥將220例患者分為并發癥組與無并發癥組。

1.3觀察指標 統計220例老年急性Stanford A型主動脈夾層患者弓部手術治療后腦部并發癥發生率，分析發生TND、PND相關的危險因素，并對比并發癥組與無并發癥組患者住院時間、ICU滯留時間、住院病死率。

2 結 果

2.1術后腦部并發癥發生情況 220例老年急性Stanford A型主動脈夾層患者經弓部手術治療后發生腦部并發癥62例，發生率為28.18%，其中PND 9例，TND 53例。

2.2術后PND發生的危險因素分析 單因素分析顯示，年齡、腦卒中史、主動脈阻斷時間與患者術后發生PND有關(P<0.05)，見表1。將術后是否發生PND作為因變量，將年齡、腦卒中史、主動脈阻斷時間作為自變量建立多因素Logistic 回歸模型，結果顯示，年齡、腦卒中史為患者弓部手術后發生PND的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表1 兩組術后發生PND的單因素分析〔n(%)〕

表2 術后發生PND的多因素Logistic 回歸分析

2.3術后發生TND的危險因素分析 單因素分析顯示，合并高血壓、術前腎功能不全、吸煙史、急診手術、術中高血糖、術中低血壓、術中血壓波動大、術后低氧血癥、輸注紅細胞>1 L、術后低心排綜合征、急性感染與患者術后發生TND有關(P<0.05)，見表3。將術后是否發生TND作為因變量，將上述有統計學意義的因素作為自變量建立多因素Logistic 回歸模型，結果顯示，術中血壓波動大、術前腎功能不全、術后低心排綜合征是患者弓部手術后發生TND的獨立危險因素(P<0.05)，見表4。

表3 術后發生TND的單因素分析〔n(%)〕

表4 術后發生TND的多因素分析

2.4并發癥組與無并發癥組患者臨床轉歸比較 與無并發癥組患者對比，并發癥組患者的住院時間、ICU滯留時間明顯延長，住院病死率明顯升高(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者住院時間、ICU滯留時間及住院病死率比較

3 討 論

臨床上治療急性Stanford A型主動脈夾層的主要方法為手術治療，但患者在術后仍會發生各種嚴重并發癥。腦神經系統損傷是急性Stanford A 型主動脈夾層患者在經弓部手術治療后常見的并發癥，TND和PND為兩種不同機制的腦神經系統損傷并發癥，均對患者的預后造成嚴重的影響〔5～7〕。若能及時針對其危險因素進行早期干預，可有效改善患者預后，提高患者的生活質量，減輕患者家庭精神及經濟壓力〔8,9〕。本次研究表明術后腦部并發癥患者臨床轉歸情況較無并發癥患者更差，與文獻報道一致〔10〕。

年齡作為術后發生PND的危險因素主要是因為隨著患者增齡，其自身血管粥樣硬化的程度加重，夾層一旦累及血管，則容易引發靶器官的缺血性損傷，進而使術后發生PND的危險性增加〔11,12〕。對于存在腦卒中史的患者會增加術后腦部并發癥的危險性，主要是因為主動脈夾層術后腦血管病史患者的腦灌注壓力和流量較低，容易導致腦缺血，進而使術后發生PND的危險性增加〔13〕。此外，術后低心排綜合征也能使腦部處于低灌注缺血狀態，易引發腦部并發癥。對于術前存在腎功能不全的患者，在術后容易引發機體內環境紊亂、組織水腫、炎性介質或毒性物質蓄積、腦水腫加重等，進而增加術后發生TND的危險性〔14,15〕。因此，急性Stanford A型主動脈夾層患者在進行弓部手術治療時應加強對腎臟的保護。正常情況下，健康人的平均動脈壓在正常波動范圍內可對腦血管阻力進行自我調節，使腦血流量保持穩定，當術中血壓波動較大時，患者腦血管的自我調節能力降低，容易引發腦細胞損傷，進而使術后發生TND的危險性增加。

因此，在臨床治療過程中應加強對年齡較大、存在腦卒中史及術前腎功能不全患者的監測，在術中應注意患者血壓的變化，同時對術后發生低心排綜合征的患者進行積極干預，從而改善患者的預后，提高患者的生活質量。

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