鎖骨下盜血綜合征腔內介入治療臨床分析

王幼萌 陳巨羅 陳 建 汝 寧

阜陽市人民醫院神經內科，安微 阜陽 236000

鎖骨下動脈盜血綜合征(subclavian steal syndrome，SSS)是指鎖骨下動脈(subclavian artery，SCA)、無名動脈(innominate artery，IA)近端狹窄或閉塞，而位于遠側同側椎動脈內血液發生逆流的一種異常血液動力學現象[1-2]，常表現為患側上肢無力、發涼、脈弱，嚴重者可出現眩暈、肢體輕癱、感覺異常、昏厥、構音障礙等一系列椎基底動脈缺血的癥狀。文獻報道，冠狀動脈旁路移植術(CABG)術后，由于左側鎖骨下動脈近心端狹窄或閉塞致使胸廓內動脈血流逆流至鎖骨下動脈遠心端，出現穩定性心絞痛的臨床癥狀,且經重建鎖骨下動脈血運后，臨床癥狀改善[3-4]。研究顯示，約1/3后循環缺血患者存在椎動脈，椎動脈狹窄常累及或并有鎖骨下動脈狹窄[5-6]。SSS是神經內科的少見疾病，常被漏診或誤診，且過去本病的治療以外科手術為主。近年來，許多國內外同行將腔內介入治療方法作為首選，具有安全有效、并發癥較少、住院時間短等優點[7]。本文以阜陽市人民醫院2011-05—2015-04收治的SSS患者為研究對象，探討腔內介入治療的臨床療效。

1 資料和方法

1．1一般資料18例SSS患者均為動脈粥樣硬化引起的鎖骨下動脈或無名動脈狹窄，男11例，女7例；年齡 47～76 (62±7)歲；病變發生于右側6例，左側11例，無名動脈狹窄1例；狹窄率55%～90%；12例以頭暈癥狀入院，發作性意識不清2例，出現上肢無力、發涼3例，出現頭暈、黑蒙1例。

1．2影像學檢查每例患者均行彩色多普勒超聲(以下稱彩超)、CT血管成像(computed tomographieangiography，CTA)或磁共振血管成像(MRA)檢查，狹窄率55%～90%，經DSA明確狹窄診斷。

1．3手術指征無癥狀者血管管徑狹窄程度 ≥75%，有癥狀者血管管徑狹窄程度≥50%且藥物治療無效。狹窄血管測量方法采用1-(遠端正常血管直徑-狹窄段最窄直徑)/近端正常血管直徑]×100%；無嚴重心、肺功能不全等；胃腸道疾病伴活動性出血；穿刺部位或全身有未能控制的感染等；經患者及家屬同意[8]。

1．4手術方法術前常規腸溶阿司匹林100 mg加氯吡格雷 75 mg，口服，連用3 d，術中予以抗凝，整個手術過程進行肝素化(肝素70 U/kg)，并檢查心、肺、肝腎功能、血常規、凝血四項。先行全腦血管造影明確患側SCA狹窄、閉塞的范圍并測量病變段長度、直徑，了解流出道及患側椎動脈情況并明確SCA開口處至椎動脈開口之間的長度。導絲導管配合開通閉塞段，選擇合適球囊擴張，選擇合適的外周血管支架定位準確后釋放，支架釋放前后造影，以確保支架的精確定位及確認血管通暢性。術后長期抗血小板(雙抗治療6個月)及抗動脈硬化及戒煙等缺血性腦血管病二級預防處理。

2 結果

2．1臨床療效18例患者共植入18枚鎖骨下動脈支架，手術成功率 100%，患者術后患側上肢變暖，椎基底動脈缺血癥狀消失或明顯緩解；血管狹窄程度從治療前的(73.5±12.0)%降至(10.2±7.5)%；臨床癥狀明顯改善(見圖1)，術后1周患側肱動脈測壓與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 18例患者手術前后脈壓差、血管狹窄程度比較±s)

2．2隨訪結果18例患者均進行術后臨床隨訪，隨訪期 12個月，隨訪率100%，每例患者均行CTA檢查以及雙側肱動脈血壓測定。其中1例術后5個月出現支架內再狹窄，狹窄約20%，其余支架位置無異常，通暢情況良好。1 a支架植入術后血管通暢率94.4%。

3 討論

SSS是臨床少見病，且易漏診和誤診，其最常見的病因主要是動脈粥樣硬化，其他少見的病因有大動脈炎、外傷、先天性主動脈閉鎖、鎖骨下動脈瘤和結核等。左側發病者為右側的3～4倍，IA病變導致的SSS少見，卻能導致更嚴重的腦供血不足[9-15]。典型的SSS可以表現出后循環缺血的癥狀如眩暈、肢體輕癱、感覺異常；也有少數病人出現雙側視覺障礙、猝倒發作、共濟失調以及構音圍難；其他癥狀包括患側頸根部或鎖骨上窩區的血管雜音，同側上肢的缺血癥狀及橈動脈搏動的減弱，雙上肢動脈壓力差>2．66 kPa時，鎖骨下動脈-冠狀動脈竊血的患者可因活動患側上肢誘發心絞痛，但多數患者可無癥狀[16-21]。部分病例可在CABG術后出現心絞痛癥狀，由于胸廓內動脈血流逆流至鎖骨下動脈遠心端所致，但極少出現ST段抬高性心肌梗死,臨床通過對狹窄的鎖骨下動脈血運重建后心絞痛癥狀能夠緩解[22-28]。SSS的診斷除以上所介紹的臨床癥狀外，血管檢查至關重要，血管彩超可動態下觀察腦血流情況和狹窄程度，具有簡便、經濟、無創及可重復性特點，對SSS診斷的特異性及敏感性達90%以上在篩選過程中普遍得到廣泛應用[29-35]；ALBEIR等[14]提出SDUS VC模型，利用多普勒彩超監測鎖骨下動脈血流速度預測狹窄>70%的患者,當血流速度在240 cm/s以上具有重要意義，敏感度達90.9%，特異度達82.5%。 CTA或MRA檢查日益普及，是常用的腦血管檢查方法，但掃描時應包括主動脈弓，否則常被漏診，且CT或MRA檢查較彩超顯示更精確及直觀[36-40]。隨著介入的發展導管逆行造影術被視為金標準，術中可觀察椎動脈血流方向，明確地了解盜血情況，同時也有助于手術方案的制定實施[41-50]。

圖1 術前造影顯示鎖骨下動脈管腔均重度狹窄≥75%(A、B)，腔內介入術后造影顯示血管改善明顯，殘余狹窄≤20%(C、D)

目前，對SSS的治療方法存在一定爭議，早期以手術治療為主，常使用非經胸術即頸動脈-鎖骨下動脈、腋動脈轉流術或腋-腋動脈轉流術，但手術要求較高、風險較大等特點，臨床上不易推廣[51-54]。自BACHMAN最早報道經皮腔內血管成形術(percutaneous transluminal angioplasty，PTA)治療SCA狹窄成功以來，許多醫學中心通過研究認為腔內治療應作為首選的治療方法[55-59]，而鎖骨下動脈閉塞病變非常適合血管內介入治療，原因為鎖骨下動脈管腔粗，病變較局限，路徑較便捷，逆血管入路和順血管入路均可采用，同時血管介入治療療效也十分確切[60-63]。薈萃分析顯示，血管成形術后予以支架置入術可以成功地修復狹窄的鎖骨下動脈，長期隨訪血管具有良好的通暢性，而不會顯著增加患者的并發癥風險，明顯優于單純血管成形術[24]。血管內支架植入術(CAS)作為一種較新的治療方法，其安全性和療效已經得到認可，國內楊森等[25]研究顯示，腔內和開放式手術治療鎖骨下動脈在改善患者癥狀及隨訪效果無明顯差異。但CAS治療SSS仍需要進一步證實，尤其鎖骨下動脈，其管腔較粗，且血流量大，更不易進行操作。本文18例患者均行腔內介入治療，圖1中顯示造影顯示鎖骨下動脈狹窄均>75%，且術后患者血管開通較好，無明顯殘余狹窄(均<20%)，手術成功率100%，術后第2天癥狀均明顯改善，術后脈壓差明顯恢復(P<0.05)，血管狹窄程度從治療前的平均 (73.5±12.0)%降低到(10.2±7.5)%，且隨訪1 a顯示僅1例患者支架內管腔輕度狹窄20%左右，其余患者復查CTA顯示支架形態完整，內膜光滑；充分說明鎖骨下動脈狹窄的患者植入支架可解除狹窄，改善癥狀，維持血管擴張成形，與許多學者研究一致[64-65]。雖介入治療效果顯著，但操作時還需注意鎖骨下動脈解剖結構，左側鎖骨下動脈起源于主動脈弓，右側起源于頭臂干與頸總毗鄰，球擴或支架釋放時避免壓迫頸總，或支架脫入弓內造成嚴重并發癥[30-31]。狹窄血管內膜較易損傷，同時由于動脈斑塊大，介入治療術中導絲容易穿入斑塊形成夾層動脈瘤；硬斑塊且鈣化明顯的患者球囊擴張時易撕裂血管形成夾層，對于動脈硬化較嚴重的尤其鈣化較明顯的病例，可行小球囊(直徑2～3 mm)預擴張，有學者主張僅用小球囊擴張1～2次，使裝載支架能夠通過即可[32-33]。同時，部分病例出現聯合病變合并椎動脈狹窄或鎖骨下動脈狹窄長度覆蓋椎動脈開口，球囊擴張時，避免椎動脈閉塞，部分學者認為可行泥鰍導絲進入椎動脈，待球囊擴張后撤掉泥鰍導絲，避免椎動脈開口覆蓋[34-35]。當聯合病變處理椎動脈時支架近端應延伸到鎖骨下動脈內2 mm，若支架未能覆蓋椎動脈易發生再狹窄，若延伸至鎖骨下動脈過多易導致機械性破壞紅細胞[36-37]。雖腔內介入治療安全有效，但并不能完全取代傳統的手術，在患者腔內治療失敗或不能行腔內治療，如病變完全閉塞、嚴重心腦血管疾病及病變處難以分離及暴露的患者可采用非胸式手術治療[38-39]。術后針對病因及進行規范的抗血小板治療及抗動脈硬化等，同時進行缺血性腦血管病二級預防綜合治療對防止再狹窄較為重要[40]。

CAS具有微創性、安全有效性、可同時處理多病變等優點，可以將支架成形作為鎖骨下動脈狹窄的基本治療手段，尤其對于不能耐受手術、手術操作不能抵達者可以首先考慮 CAS治療，可有效對血管擴張成形、糾正管腔狹窄、改善臨床癥狀，具手術成功率高、并發癥發生率低，是一種安全、有效的治療方法。

[1] BINDEA D，TODORAN A，MIHAI T，et al．Coronary-subclavian steal syndrome treated with carotid to subclavian artery by-pass[J]．Chirurgia (Bucur)，2013，108(2)：264-267．

[2] CONTORNI L．The vertebro-vertebral collateral circulation in obliteration of the subclavian artery at its origin[J]．Minerva Clair，1960，15(2)：268-271．

[3] CHE W，DONG H，JIANG X，et al．Subclavian artery stenting for coronary-subclavian steal syndrome[J]．Catheter Cardiovasc Interv，2017，89(1)：601-608．

[4] GLOGER V．Coronary-subclavian steal syndrome，a complication following surgical revascuLariz-ation of myocardium[J]．Vnitr Lek，2012，58(11)：871-874．

[5] CAPLAN L R，WITY K，CLASS T A，et al．New Engl-and medical Center posterior Circulation Registry[J]．Am neurol，2004，56(30)：389-398．

[6] 劉加春，陸軍，王利軍．單枚自膨式支架置入治療椎動脈起始部合并鎖骨下動脈狹窄的療效分析[J]．中國腦血管病雜志，2015，12(6)：281-286．

[7] 楊森，何菊，李曉鋒．鎖骨下動脈盜血綜合癥腔內治療和手術治療效果的臨床分析[J]．中華普通外科學雜志，2016，10(31)：812-815．

[8] 中華醫學會神經病學分會神經血管介入協作組．中國缺血性腦血管病血管介入診療指南2015[J]．中華神經科雜志，2015，48(10)：830-837．

[9] SCHATZL S，KARNIK R，GATTERMEIER M．Coronary subclavian steal syndrome：an extracoronary cause of acute coronary syndrome[J]．Wien Klin Wochenschr，2013，125(15/16)：437-438．

[10] DIETER R S．Approach to subclavian artery stenosis prior to or after coronary bypass with the LIMA conduit：reply[J]．J Endovasc Ther，2012，19(3)：462-463．

[11] VAN NOORD B A，LIN A H，CAVENDISH J J．Rates of symptom reoccurrence after endovascular therapy in subclavian artery stenosis and prevalence of subclavian artery stenosis prior to coronary artery bypass grafting[J]．Vasc Health Risk Manag，2007，3(5)：759-762．

[12] VARCOE R，SMITH W．Use of a cutting balloon and a paclitaxel-coated balloon to treat recurrent subclavian in-stent restenosis causing coronary subclavian steal syndrome[J]．Cardiovasc Revasc Med，2011，12(6)：403-406．

[13] 辛開榮，王士鋒，劉佳．彩色多普勒超聲在鎖骨下動脈盜血綜合征診斷中的臨床價值[J]．當代醫學，2016，35(22)：54-55．

[14] ALBEIR Y，MOUSA MD，RAMEZ M，et al．Validation of subclavian duplex velocity criteria to grade severity of subclavian artery stenosis[J]．J Vasc Surg，2017，65(6)：1 779-1 785．

[15] 劉濤，張卓，李永軍．64排螺旋CT血管成像在診斷鎖骨下動脈盜血綜合征中的應用探討[J]．臨床薈萃，2012，27(21)：1 884-1 886．

[16] LARED W，MOURAO J E，PUCHNICK A，et al．Angioplasty versus stenting for subclavian artery stenosis[J]．Cochrane Datebase Syst Revi，2014，12(5)：8 461-8 465．

[17] OLSEN KG，LUND C．Subclavian steal syndrome[J]．Tidsskr Nor Laegeforen，2006，126(24)：3 259-3 262．

[18] 管洐，劉昌偉，肖毅，等．鎖骨下動脈盜血綜合征25例報告[J]．中華外科雜志，1994，12(3)：154-156．

[19] MANSUR D，DIRK G，MAGDALENA A．DanchSubclavian Carotid Transposition：Immediate and Long-Term Outcomes of 126 Surgical Reconstructions[J]．Annals of Vascular Surgery，2015，29(3)：397-403．

[20] AIELLO F，MORRISSEY N J．Open and endovascular management of 811bclavian and innominate arterial pathology[J]．Semin Vasc Surg，2011，24(1)：31-35．

[21] 曹健鵬，李俊海，張秀軍．鎖骨下動脈竊血綜合征的手術與腔內治療[J]．中華普通外科雜志，2014，29(2)：145-146．

[22] 馮對平，楊敏玲，龐寧東．鎖骨下動脈盜血綜合征介入治療的療效觀察[J]．實用醫學影像雜志，2012，13(3)：155-157．

[23] SUEOKA B L．Percutaneous transluminal stent placement to treat subclavian steal syndrome[J]．J Vasc Interv Radiol，1996，7(3)：351-356．

[24] CHATTERJEE S，NERELLA N，CHAKRAVARTY S，et al．Angioplasty alone versus angioplasty and stenting for subclavian artery stenosis-a systematic review and meta-analysis[J]．Am J Ther，2013，20(5)：520-523．

[25] 楊森，何菊，李曉鋒．腔內和手術治療鎖骨下動脈盜血綜合癥的臨床研究[J]．中國血管外科雜志，2016，1(8)：64-66．

[26] 胡華，劉鋒昌，范凱．血管內介入治療鎖骨下動脈盜血綜合征臨床研究[J]．中國臨床神經科學研究，2016，4(26)：627-634．

[28] 萬躍，劉艷霞，彭小祥．支架置入術治療鎖骨下動脈狹窄/閉塞合并相鄰椎動脈起始部狹窄病變-回顧性病例系列分析和隨訪[J]．卒中與神經疾病，2014，21(6)：139-143．

[28] REYNA J，PEGUERO J G，ELMAHDY H M，et al．Subclavian artery stenosis：a case series and review of the literature[J]．Rev Cardiovasc Med，2014，15(2)：189-195．

[29] JIANG X J，ZHANG H M，WU H Y，et al．Procedural success rate and short-term outcomes of percutaneous interventional therapy for severe subclavian artery stenosis in 152patients[J]．Zhong hua Xin Xue Guan Bing Za Zhi，2007，35(4)：316-319．

[30] AHAM S，RATANAPO S，SRIVALI N，et al．Stent dislodgement：a rare compication of subclavian artery aangioplasty and stenting[J]．N Am J Med Sci，2013，5(3)：251-255．

[31] TYAGI S，RANGASETTY U C，KAUL U A．Stenting of a large thrombus-containing subclavian artery stenosis using a distal protection device[J]．Indian Heart J，2003，55(3)：262-364．

[32] 李軍榮，李圣華，羊文娟．經皮血管內支架置入術治療鎖骨下動脈盜血綜合征臨床觀察[J]．山東醫藥，2010，50(5)：61-62．

[33] BYRNE C，TAWFICK W，HYNES N，et al．Ten-year experience in subclavian revascularisation．A parallel comparative observational study[J]．Vascular，2016，24(4)：378-382．

[34] 何明峰，郭鑌榮，王同聚．鎖骨下動脈狹窄六例介入治療體會[J]．臨床內科雜志，2011，28(6)：423-424．

[35] POTTER B J，PINTO D S．Subclavian steal syndrome[J]．Circulation，2014，129(22)：2 320-2 323．

[36] JENKINS J S，STEWART M．Endovascular Treatment of Vertebral Artery Stenosis[J]．Prog Cardiovasc Dis，2017，59(6)：619-625．

[37] MUKHERJEE D，PINEDA G．Extracranial vertebral artery intervention[J]．J Interv Cardiol，2007，20(6)：409-416．

[38] LINNI K，UGURLUOHLU A，MADER N，et al．Endovascular management，versus surgery for proximal subclawian artery lesions[J]．Ann Vasc Surg，2008，22(6)：769-775．

[39] 陳忠，吳慶華，唐小斌．腋動脈人工血管轉流術在血管外科疾病53例中的應用[J]．中華普通外科雜志，2002，17(1)：16：17．

[40] POWERS W J，RABINSTEIN A A，ACKERSON T，et al．2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke：A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association[J]．Stroke，2018，49(3)：138．

[41] OKUHARA T，HASHIMOTO K，KANEMARU K，et al．A Case of Ruptured Vertebrobasilar Junction Aneurysm Associated with Subclavian Steal Phenomenon[J]．J Stroke Cerebrovasc Dis，2017，26(8)：e160-e164．doi：10．1016/j．jstrokecerebrovasdis．2017．05．001．

[42] CUA B，MAMDANI N，HALPIN D，et al．Review of coronary subclavian steal syndrome[J]．J Cardiol，2017，70(5)：432-437．doi：10．1016/j．jjcc．2017．02．012．

[43] CHE W，DONG H，JIANG X，et al．Subclavian artery stenting for coronary-subclavian steal syndrome[J]．Catheter Cardiovasc Interv，2017，89(S1)：601-608．doi：10．1002/ccd．26902．

[44] KARPENKO A，STARODUBTSEV V，IGNATENKO P，et al．Endovascular Treatment of the Subclavian Artery Steno-Occlusive Disease[J]．J Stroke Cerebrovasc Dis，2017，26(1)：87-93．doi：10．1016/j．jstrokecerebrovasdis．2016．08．034．

[45] WROTNIAK L，KABAK-ZIEMBICKA A，ROSA-WIECKA A，et al．Resolution of ischemic symptoms after percutaneous angioplasty for a symptomatic subclavian artery stenosis[J]．J Vasc Surg，2016，64(3)：684-691．doi：10．1016/j．jvs．2016．04．031．

[46] KARGIOTIS O，SIAHOS S，SAFOURIS A，et al．Subclavian Steal Syndrome with or without Arterial Stenosis：A Review[J]．J Neuroimaging，2016，26(5)：473-480．doi：10．1111/jon．12371．

[47] SATTI S R，GOLWALA S N，VANCE A Z，et al．Subclavian steal：Endovascular treatment of total occlusions of the subclavian artery using a retrograde transradial subintimal approach[J]．Interv Neuroradiol，2016，22(3)：340-348．doi：10．1177/1591019916628321．

[48] KOMATSUBARA I，KONDO J，AKIYAMA M，et al．Subclavian steal syndrome：a case report and review of advances in diagnostic and treatment approaches[J]．Cardiovasc Revasc Med，2016，17(1)：54-58．doi：10．1016/j．carrev．2015．11．001．

[49] HINOJOSA C A，ANAYA-AYALA J E，LAPARRA-ESCARENO H，et al．Eversion Subclavian Endarterectomy and Transposition for Coronary-Subclavian Steal Syndrome in a Patient with Refractory Angina Pectoris[J]．Ann Vasc Surg，2016，30：305．e11-e14．doi：10．1016/j．avsg．2015．07．037．

[50] TOPRAK C，YESIN M，MUSTAFA TABAKCI M，et al．Coronary Subclavian Steal Syndrome Evaluated with Multimodality Imaging[J]．Intern Med，2015，54(21)：2 717-2 720．doi：10．2169/internalmedicine．54．4979．

[51] GULATI M，KHADEM N，LEKHT I，et al．Subclavian steal following left subclavian artery occlusion during thoracic endovascular aortic repair：Doppler findings and literature review[J]．J Ultrasound Med，201，34(5)：926-969．doi：10．7863/ultra．34．5．926．

[52] UNZUé L，GARCA E，GMEZ DE DIEGO J J．Percutaneous treatment of a coronary-subclavian steal syndrome[J]．Rev Esp Cardiol (Engl Ed)，2015，68(2)：146．doi：10．1016/j．rec．2014．02．023．

[53] MINAMI T，URANAKA Y，TANAKA M，et al．Coronary subclavian steal syndrome detected during coronary bypass surgery in a hemodialysis patient[J]．J Card Surg，2015，30(2)：154-156．doi：10．1111/jocs．12444．

[54] ALMEIDA B L，KAMBARA A M，ROSSI F H，et al．Left subclavian artery stenting：an option for the treatment of the coronary-subclavian steal syndrome[J]．Rev Bras Cir Cardiovasc，2014，29(2)：236-240．

[55] FAGGIOLI G，PINI R，CREMONESI A，et al．Endovascular treatment of late coronary-subclavian steal syndrome[J]．J Thorac Cardiovasc Surg，2014，148(5)：2 112-2 116．doi：10．1016/j．jtcvs．2014．05．036．

[56] POTTER B J，PINTO D S．Subclavian steal syndrome[J]．Circulation，2014，129(22)：2 320-2 323．doi：10．1161/CIRCULATIONAHA．113．006653．

[58] MAMOPOULOS A T，LUTHER B．Congenital subclavian steal syndrome with multiple cerebellar infarctions caused by an atypical circumflex retroesophageal right aortic arch with atretic aberrant left subclavian artery[J]．J Vasc Surg，2014，60(3)：776-779．doi：10．1016/j．jvs．2013．06．086．

[59] SILINGARDI R，LAURICELLA A，CATALDI V，et al．Mechanical thrombectomy in proximal subclavian artery in-stent occlusion[J]．Cardiovasc Interv Ther，2014，29(2)：140-45．doi：10．1007/s12928-013-0199-3．

[60] VIEIRA M，ROCHA E SILVA A，SILVA E，et al．Coronary-subclavian steal syndrome[J]．Rev Port Cir Cardiotorac Vasc，2012，19(3)：163-166．

[61] SCHATZL S，KARNIK R，GATTERMEIER M．Coronary subclavian steal syndrome：an extracoronary cause of acute coronary syndrome[J]．Wien Klin Wochen-schr，2013，125(15/16)：437-438．doi：10．1007/s00508-013-0386-3．

[62] BINDEA D，TODORAN A，MIHAI T，et al．Coronary-subclavian steal syndrome treated with carotid to subclavian artery by-pass[J]．Chirurgia (Bucur)，2013，108(2)：264-267．

[63] MACIAG R，WOJTASZEK M，KORZENIOWSKI K，et al．Coronary-subclavian steal syndrome：endovascular treatment[J]．Kardiol Pol，2012，70(11)：1 206．

[64] HERRERA M，FORSYTH M，WOLF E，et al．Could it be coronary-subclavian steal syndrome?[J]．Medsurg Nurs，2012，21(3)：167-168; 178．

[65] GUPTA S，POPESCU A R，DE FREITAS R A，et al．Four-dimensional magnetic resonance flow analysis clarifies paradoxical symptoms in a patient with aortic bypass and retrograde flow mimicking subclavian steal[J]．Circulation，2012，125(6)：e347-e349．doi：10．1161/CIRCULATIONAHA．111．064634．