專案改善對初產(chǎn)婦會陰側(cè)切情況的影響

龍錦心 廖莉芳 李江

【摘要】 目的 探討分析專案改善對初產(chǎn)婦會陰側(cè)切情況的影響。方法 選擇實施專案改善前的自然分娩初產(chǎn)婦480例作為對照組， 另選取實施專案改善后的自然分娩初產(chǎn)婦494例作為實驗組。分析比較兩組的會陰側(cè)切情況及妊娠結(jié)局。結(jié)果 實驗組的新生兒窒息率為1.82%、肩難產(chǎn)率為0.40%， 對照組的新生兒窒息率為1.67%、肩難產(chǎn)率為1.04%， 兩組的新生兒窒息率和肩難產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。實驗組產(chǎn)婦會陰側(cè)切率33.00%顯著低于對照組的69.79%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=131.912， P<0.05）。兩組均無Ⅲ°裂傷。結(jié)論 采用專案改善可顯著降低初產(chǎn)婦的會陰側(cè)切率， 值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 會陰側(cè)切術(shù)；專案改善；會陰側(cè)切率；助產(chǎn)技術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.14.098

Effect of project improvement on perineal incision of primipara LONG Jin-xin， LIAO Li-fang， LI Jiang. Guangzhou Tianhe District Peoples Hospital， Guangzhou 510000， China

【Abstract】 Objective To discuss and analyze the effect of project improvement on perineal incision of primipara. Methods There were 480 natural childbirth primipara before project improvement as control group， and another 494 natural childbirth primipara after project improvement as experimental group. The perineal incision condition and pregnancy outcome between the two groups was analyzed and compared. Results The experimental group had neonatal asphyxia rate as 1.82%， shoulder dystocia rate as 0.40%， which were 1.67% and 1.04% in the control group. Both groups had no statistically significant difference in neonatal asphyxia rate and shoulder dystocia rate （P>0.05）. The experimental group had obviously lower perineal incision rate as 33.00% than 69.79% in the control group， and the difference was statistically significant （χ2=131.912， P<0.05）. Both groupshad no Ⅲ°laceration. Conclusion Application of project improvement can remarkably reduce the perineal incision rate of primipara， and it is worthy of promotion and application.

【Key words】 Perineal incision surgery； Project improvement； Perineal incision rate； Midwifery technology

人類的生生養(yǎng)息是一種自然， 一種本能， 而女性肩負著孕育生命， 繁衍后代的使命。自然分娩是一種正常的生理活動， 分娩中為了縮短第二產(chǎn)程， 減少會陰嚴重裂傷和新生兒產(chǎn)傷通常采用會陰側(cè)切術(shù)， 但是， 大量研究表明[1-3]， 會陰側(cè)切術(shù)會增加會陰損傷， 破壞盆底組織完整性， 造成傷口疼痛增加， 切口愈合延遲等問題。在我國， 會陰側(cè)切術(shù)曾在自然分娩比例占90%以上[1]。世界衛(wèi)生組織（WHO）初產(chǎn)婦會陰側(cè)切率為20%[2]。在本院， 曾一度對自然分娩的初產(chǎn)婦常規(guī)進行會陰側(cè)切。在2012年開始提出降低會陰側(cè)切率， 但收效不大。于2015年1月開展專案改善效果明顯， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2014年1～12月實施專案改善前的自然分娩初產(chǎn)婦480例作為對照組， 另選取本院2015年1～12月實施專案改善后的自然分娩初產(chǎn)婦494例作為實驗組。兩組初產(chǎn)婦年齡18～38歲， 孕周36～42周， 胎兒體重2000～4000 g。助產(chǎn)士在這兩年基本沒變動。

1. 2 方法

1. 2. 1 成立專案改善小組 成員共10名， 組長1名， 副主任護師；副組長1名， 主管護師；組員8名， 其中主管護師2名， 護師3名， 護士1名。組長負責(zé)召集人員， 每月進行統(tǒng)計分析討論， 并制定活動方案及項目計劃；設(shè)立目標為會陰側(cè)切率<35%， 副組長進行協(xié)調(diào)統(tǒng)計數(shù)據(jù)， 1名記錄員記錄會議內(nèi)容， 出現(xiàn)問題及時整改。

1. 2. 2 運用魚骨圖進行原因調(diào)查分析 從人員、財產(chǎn)、物力等三方面進行原因調(diào)查及分析。會陰側(cè)切原因有：①母體因素：會陰條件差、會陰體短、母親信心不足、懼怕疼痛不配合、第二產(chǎn)程延長；鉗產(chǎn)、未規(guī)范產(chǎn)檢、未進行孕前健康教育、妊娠合并癥等嚴重高危因素；②胎兒因素：胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)兒、巨大兒；③技術(shù)因素：助產(chǎn)士擔(dān)心風(fēng)險過大不敢嘗試、信心不足、資歷過淺、技術(shù)不過硬、傳統(tǒng)思維方式未轉(zhuǎn)變。其中母體因素、傳統(tǒng)觀念、技術(shù)條件為主要干擾因素[3]。

針對會陰側(cè)切原因進行分析：①對會陰條件差如嚴重陰道炎、彈性差、瘢痕等；第二產(chǎn)程過長、胎兒宮內(nèi)窘迫進行常規(guī)側(cè)切；②對早產(chǎn)兒、巨大兒、妊娠合并癥酌情進行會陰側(cè)切；③其他因素：加強產(chǎn)婦監(jiān)護、加強健康教育、加強助產(chǎn)人員培訓(xùn)大部分可以避免會陰側(cè)切。

1. 2. 3 實施 ①產(chǎn)房助產(chǎn)士持證上崗， （執(zhí)業(yè)證、母嬰保健技術(shù)證， 新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)證）。人員相對固定， 排班注重新老搭配。設(shè)立二線值班。實施頭腦風(fēng)暴改變傳統(tǒng)理念， 改變思維方式；人員定期培訓(xùn)， 選送項目組成員參加院外助產(chǎn)專業(yè)技能培訓(xùn)班學(xué)習(xí)， 回院進行小講課， 對學(xué)習(xí)內(nèi)容總結(jié)寫出更新知識點。先由資深助產(chǎn)士實施， 以點帶面， 全面推行。②對產(chǎn)房待產(chǎn)產(chǎn)婦進行正確的評估， 根據(jù)胎齡、B超、宮高、腹圍、評估胎兒的大小， 查閱病歷， 看是否存在高危因素， 檢查胎心、胎位、先露高低情況， 評估會陰條件、彈性、長度、瘢痕等情況。評估產(chǎn)婦精神狀態(tài)、配合度。對需要會陰側(cè)切的初產(chǎn)婦進行科學(xué)評價后， 由資料和經(jīng)驗水平更高助產(chǎn)士進行復(fù)評。進行綜合判斷后， 最終確定是否實施側(cè)切[4]。③運用新產(chǎn)程管理產(chǎn)程， 嚴密觀察產(chǎn)程動態(tài)變化， ， 接生前后要充分準備。熟練掌握接生技巧， 運用分娩機轉(zhuǎn)， 指導(dǎo)產(chǎn)婦正確用力， 適時上臺接生， 鼓勵資深助產(chǎn)士使用自由體位如坐位、側(cè)臥位、立位等體位協(xié)助分娩， 嚴防Ⅲ°裂傷。發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。④進行心理干預(yù)， 加強與產(chǎn)婦及家屬的溝通， 實施一對一的導(dǎo)樂陪伴分娩， 建立產(chǎn)婦自然分娩的信心， 運用分娩減痛技術(shù)， 減輕產(chǎn)婦疼痛；鼓勵支持產(chǎn)婦， 做好傾聽及解釋工作。⑤產(chǎn)婦飲食宣教， 做好飲食指導(dǎo)， 合理控制體重， 減少妊娠期糖尿病的發(fā)生。⑥制定操作會陰保護指引， 具體要點：當(dāng)產(chǎn)婦開始感覺排便感時， 不急于讓產(chǎn)婦向下用力， 而是協(xié)助其調(diào)整體位， 盡可能減輕其排便感， 這樣有利于身體分泌激素， 增加會陰彈性， 使胎頭娩出時能順利通過會陰[5]。保護會陰協(xié)助胎頭俯曲， 讓胎頭以最少徑線在宮縮間隙時通過陰道口， 這是預(yù)防會陰撕裂的關(guān)鍵[6]， 特別是在胎頭著冠時， 指導(dǎo)產(chǎn)婦吹氣， 控制好胎頭緩慢娩出， 胎肩娩出也要注意保護會陰。⑦建立護理臨床質(zhì)量指標， 每月統(tǒng)計分析， 查找原因， 對有嚴重陰道撕裂傷進行討論整改， 可持續(xù)質(zhì)量改進， 實施獎勵制度， 以激勵助產(chǎn)士積極性。

1. 3 觀察指標 分析比較兩組會陰側(cè)切情況及妊娠結(jié)局。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

實驗組的新生兒窒息率為1.82%、肩難產(chǎn)率為0.40%， 對照組的新生兒窒息率為1.67%、肩難產(chǎn)率為1.04%， 兩組的新生兒窒息率和肩難產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。實驗組產(chǎn)婦會陰側(cè)切率33.00%顯著低于對照組的69.79%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=131.912， P<0.05）。兩組均無Ⅲ°裂傷見表1。2014、2015年會陰側(cè)切情況分析見表2、表3。2015年會陰側(cè)切數(shù)情況見圖1。2014年和2015年會陰側(cè)切情況對比間圖2。

3 討論

會陰側(cè)切術(shù)在自然分娩中為了縮短第二產(chǎn)程， 減少會陰嚴重裂傷和新生兒產(chǎn)傷的一種技術(shù)手段。但是破壞盆底組織完整性， 造成傷口疼痛增加， 切口愈合延遲等問題。進行會陰側(cè)切術(shù)的專案改善， 防止會陰側(cè)切的方法進行改進， 制定會陰保護流程， 在工作中不斷進行持續(xù)質(zhì)量改進， 整改討論分析存在問題降低會陰側(cè)切率提升了護理質(zhì)量及助產(chǎn)士技術(shù)水平[7-11]。

專案改善是以管理學(xué)的理論概念為依據(jù)， 問題處理過程為方法， 對源自于自我工作環(huán)境或臨床護理工作上所面臨的人、事、物進行改善， 以達成特定目標的一種活動[12-14]。在這次專案改善活動中， 對防止會陰側(cè)切的方法進行改進， 制定會陰保護流程， 在工作中不斷進行持續(xù)質(zhì)量改進， 整改討論分析存在問題， 提升了護理質(zhì)量及助產(chǎn)士技術(shù)水平。本專案改善開展后， 按目標完成降低會陰側(cè)切率， 會陰側(cè)切率由原來69.79%下降至33.00%。因此， 專案改善在產(chǎn)科質(zhì)量管理中起重要作用， 值得推廣應(yīng)用。

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[收稿日期：2018-02-05]