內鏡吻合夾系統治療重癥消化性潰瘍出血的效果評估

英嵩崧 張龍 陳墅圳 李永強

【摘要】 目的 探討分析內鏡吻合夾（OTSC）系統對重癥消化性潰瘍出血治療的效果。方法 12例常規治療失敗的重癥消化性潰瘍出血的患者， 均采用OTSC系統治療， 觀察其止血效果。結果 12例患者均成功止血且無再出血， 成功率達100%（12/12）， 平均操作時間為4～6 min， 術后使用抗生素時間平均

3 d， 術后平均禁食1～2 d， 平均住院時間4～6 d， 無一例發生并發癥及不良事件。術后3個月隨訪， 9例仍在夾閉原病灶， 無脫落壞死；2例出現脫落， 局部呈慢性炎癥改變。結論 OTSC系統治療在重癥消化性潰瘍出血安全、有效， 值得臨床推廣。

【關鍵詞】 內鏡吻合夾系統 ；消化性潰瘍出血；內鏡下止血術

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.14.029

消化性潰瘍出血是消化內科的多發病， 也是消化性潰瘍常見并發癥之一， 嚴重者可危及患者生命。重癥消化性潰瘍出血往往出血量較大， 常規治療手段如止血、抑酸等常常無效， 若不及時治療則有可能造成患者失血性休克甚至死亡， 因此藥物治療無效后需要內鏡下止血[1-3]。臨床常用的內鏡下止血措施為鈦夾止血術、內鏡下局部注射腎上腺素止血術及電凝止血術或者行聯合治療止血[3]。但在慢性潰瘍、潰瘍反復發作導致瘢痕組織或者潰瘍較大可見血管殘端時， 這些常規治療手段成功率低， 再次出血幾率高。以前對于這種常規治療手段無效患者常常采用外科手術止血或介入手術栓塞治療， 但外科手術創傷大、并發癥發生幾率高；介入費用昂貴， 成功率較低。因此重癥消化道出血治療常常令臨床醫師及消化內鏡醫師非常棘手。近幾年內鏡手術器械及內鏡技術飛速發展， 內鏡微創治療進入新時代， 越來越多既往需要外科手術治療的病人通過內鏡微創治療。2008年德國推出了OTSC鈦鎳合金金屬夾系統， 與普通鈦夾相比， 該內鏡夾具有

12 mm的翼展， 具有更大的抓持力和壓縮力可夾閉更多組織[4]。治療前將OTSC安裝在內鏡前端， 利用雙臂鉗和負壓吸引將病變部位和周圍組織吸入透明帽內， 旋轉旋鈕釋放金屬夾咬合夾閉組織， 從而起到止血目的。金屬夾咬合力強、翼展大， 對于慢性潰瘍纖維化及較大潰瘍， 能迅速、有效、持久的閉合潰瘍面；且金屬夾的前端為齒狀可使夾閉組織維持有效血供， 避免組織基底發生缺血壞死[1， 2]。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取廣州市第一人民醫院消化內科2015年12月1日～2017年6月1日收治的12例常規治療失敗的重癥消化性潰瘍出血患者作為研究對象， 其中男8例， 女4例；年齡33～86歲， 平均年齡（59.5±8.9）歲；十二指腸球部潰瘍出血8例， 胃潰瘍出血4例；Forrest分級均為ForrestⅠa或Ⅰb；8例治療前已進行常規內鏡下止血治療（包括電凝、鈦夾及注射藥物等）效果不佳或再次出血。所有患者在術前均簽署了內鏡下OTSC 治療知情同意書。

1. 2 方法 常規內鏡檢查， 充分沖洗、暴露、確定出血部位， 評估出血病因， 綜合分析評估后確定采用OTSC系統治療。退鏡后將OTSC金屬夾安裝在內鏡前端， 檢查負壓吸引大小及雙臂鉗是否正常后再次進鏡。輕柔通過咽喉部進入食管， 通過調整內鏡及調節消化道氣體充分暴露出血病灶（圖1）；將內鏡和透明帽靠近病灶， 充分使用雙臂鉗夾取病灶周邊組織且使用負壓吸引使病灶盡可能靠近透明帽， 轉動旋鈕釋放OTSC（圖2）；OTSC金屬夾脫離透明帽后復原閉合， 將病灶組織夾閉， 從而迅速止血（圖3）。有時不能完全夾閉， 需要配合多個普通內鏡夾閉合病灶。

1. 3 判定標準 療效判定包括技術成功和臨床成功。技術成功指OTCS能夠精準釋放至病灶并完全展開；臨床成功指成功讓病灶止血， 且治療后病灶無再出血、患者無再次嘔血和排黑便， 3 d后大便轉黃且糞便潛血試驗陰性。

2 結果

12例患者均成功止血且無再出血， 成功率達100%（12/12）， 平均操作時間為4～6 min， 術后使用抗生素時間平均3 d， 術后平均禁食1～2 d， 平均住院時間4～6 d， 無一例發生并發癥及不良事件。術后3個月隨訪， 9例仍在夾閉原病灶， 無脫落壞死；2例出現脫落， 局部呈慢性炎癥改變。

3 討論

重癥消化性潰瘍出血常規手段治療后再出血風險大， 常常威脅患者生命安全。臨床上常用內鏡治療方法有內鏡下金屬夾止血術、內鏡下局部注射腎上腺素術、內鏡下氬氣止血術（APC）、電凝止血術等。內鏡下金屬夾止血術主要包括TTSC止血術和OTSC止血術[3， 5]。普通內鏡夾被用于急性潰瘍性出血或者賁門撕裂類病變通常可以成功止血， 相比之下治療纖維化（如慢性潰瘍）之類的病變成功率就不那么高， 尤其是使用小一點的內鏡夾或者是不能旋轉的內鏡夾， 有報道稱慢性潰瘍普通金屬夾止血的失敗率高達20%[6]。

有研究表明， 如果內鏡夾放置跨過病變在正常的組織上， 當創傷面很接近的時候就會加速潰瘍的愈合；并且與電凝法治療潰瘍相比， 用止血夾治療潰瘍愈合更加快速。目標出血部位的良好視野是成功治療的一個先決條件， 潰瘍發生在胃體小彎側、十二指腸球部后壁或者賁門由于內鏡的局限性， 視野較差， 操作難度高， 釋放內鏡夾成功率降低[7， 8]。對于急性潰瘍， 內鏡夾放置時爪子張開幅度要超過潰瘍的邊緣夾到周圍組織， 為了成功止血， 可能需留置多個內鏡夾來封閉創面。對于慢性的、纖維化的潰瘍或者大潰瘍出血， 普通內鏡夾作為治療方法還是有一定局限性。OTSC不能通過內鏡鉗道而被放置在內鏡前端， 根據內鏡的管徑大小、病灶不同， 金屬夾鉗口可選擇鈍齒或尖齒。對于普通組織可用鈍齒的OTSC， 而對于慢性的、纖維化的或者大潰瘍用雙臂鉗和尖齒鉗口效果更好。OTSC系統一般被用于復發的或者難以治愈的出血， 有研究表明， 初次治療27個非靜脈曲張出血中， 2/3患者應用常規止血方法失敗后轉用OTSC成功止血[9-11]。OTSC治療難治性消化道出血一般止血適應證有：Forrest 分級Ⅰa、Ⅰb 的消化性潰瘍出血、巨大潰瘍（直徑>2 cm）伴有血管裸露、潰瘍出血動脈直徑>2 mm、潰瘍周圍纖維化及特殊部位出血（胃體上部小彎側、胃角和十二指腸球部后壁）、一般內鏡治療失敗等高風險出血再發的病變[12-14]。

通過對病例進行分析， 作者體會如下：①安裝OTSC后內鏡前端膨大， 通過食管入口、幽門口等狹窄部位時需動作輕柔小心通過， 防止損傷黏膜；②操作難度不大， 基本原理和操作與靜脈曲張套扎相似， 有套扎經驗的醫生更容易上手；③釋放成功的關鍵在于有效抓取病灶周圍組織， 病灶周圍組織越柔軟越容易成功。病灶周圍纖維化組織變硬， 很難單純靠吸引， 需借助雙臂鉗提高成功率；④操作后隨訪觀察， 部分患者自行脫落， 亦有部分患者長期存留， 留置部位周圍有輕度組織增生。本研究結果顯示， 12例患者均成功止血且無再出血， 成功率達100%（12/12）， 平均操作時間為4～6 min， 術后使用抗生素時間平均3 d， 術后平均禁食1～2 d， 平均住院時間4～6 d， 無一例發生并發癥及不良事件。術后3個月隨訪， 9例仍在夾閉原病灶， 無脫落壞死；2例出現脫落， 局部呈慢性炎癥改變。

OTSC系統作為新型的內鏡止血方法， 取得了很好的療效， 可能成為難治消化道出血常規治療措施失敗后替代的標準內鏡治療方法[15， 16]。OTSC為各種難治性消化道出血提供了新方法， 大大減少外科手術創傷， 使內鏡微創治療進入新篇章。同樣OTSC也有很多局限， 如使用時沒有好的視野， 成本比標準的可通過鉗道金屬夾高太多[17-20]。本文研究例數較少， 現在尚沒有大樣本對普通內鏡治療及外科手術治療與OTSC的對比研究， 這也是作者下一步努力的方向。

綜上所述， OTSC系統治療難治性消化性潰瘍出血安全、有效， 值得臨床推廣。

參考文獻

[1] 彭學， 謝霞， 樊超強， 等. OTSC金屬夾系統在消化道內鏡治療中心的應用. 局解手術學雜志， 2017， 26（1）：26-28.

[2] 史寧， 李錕， 胡營濱， 等. OTSC金屬夾治療難治性急性非靜脈曲張性上消化道出血的效果評估. 中國內鏡雜志， 2017， 23（4）：

98-101.

[3] 關富， 陳鐘， 鐘玲， 等. OTSC吻合夾在消化道出血治療中的應用. 胃腸病學， 2017， 22（3）：187-189.

[4] 張鶴鳴， 郭強. 消化道急性穿孔內鏡下OTSC金屬夾閉合術效果評估. 重慶醫學， 2013， 45（20）：2349-2351.

[5] Aabakken L. Current endoscopic and pharmacological therapy of peptic ulcer bleeding. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology， 2008， 22（2）：243-59.

[6] Jensen DM， Machicado GA， Hirabayashi K. Hemoclipping of Chronic Canine Ulcers： A Randomized Prospective Study of Initial Deployment Success， Clip Retention Rates， and Ulcer Healing. Gastrointestinal Endoscopy， 2009， 70（5）：969-975.

[7] Manno M， Mangiafico S， Caruso A， et al. First-line endoscopic treatment with OTSC in patients with high-risk non-variceal upper gastrointestinal bleeding： preliminary experience in 40 cases. Surgical Endoscopy， 2016， 30（5）：2026-2029.

[8] Chan SM， Chiu PW， Teoh AY， et al. Use of the Over-The-Scope Clip for treatment of refractory upper gastrointestinal bleeding： a case series. Endoscopy， 2014， 46（05）：428-431.

[9] 呂志武， 呂成倩， 溫霽峰， 等. 應用軟式內窺鏡吻合夾系統治療ESD術后穿孔患者一例. 中華結直腸疾病電子雜志， 2013（6）：

323-324.

[10] 侯聰， 張媛媛， 熊冬梅. OTSC吻合夾系統治療1例難治性上消化道出血的護理體會. 醫藥前沿， 2017， 7（27）：277-278.

[11] 劉曉艷， 趙亞靜， 盧英. 內鏡下電凝與鈦夾治療重癥消化性潰瘍出血的療效對比. 廣西醫科大學學報， 2017， 34（9）：1384-1386.

[12] 饒官華， 龍偉艷， 鄒尤寶， 等. OTSC系統治療反復非靜脈曲張消化道出血15例效果觀察. 海南醫學， 2017， 28（14）：2371-2372.

[13] 楊海登， 金秀秀， 方麗娜， 等. 內鏡下OTSC吻合夾聯合尼龍繩治療上消化道腫瘤出血1例. 中國鄉村醫藥， 2017， 24（17）：45.

[14] 牛瓊， 劉成霞， 王偉， 等. OTSC金屬夾在封閉急性醫源性消化道穿孔中的臨床應用. 中國內鏡雜志， 2017， 23（1）：84-86.

[15] 焦國慧， 鄭忠青， 王邦茂. OTSC吻合夾在消化道疾病內鏡治療臨床應用的研究進展. 中華消化內鏡雜志， 2016， 33（5）：346-348.

[16] 張俊勇， 馮華， 喬惠梅， 等. 內鏡吻合夾在消化道疾病治療中的作用. 中華消化內鏡雜志， 2016， 33（4）：242-244.

[17] 董麗麗， 張寧， 朱良潤， 等. 內鏡下OTSC金屬夾系統治療食管癌術后吻合口瘺一例. 中華胃腸外科雜志， 2016， 19（4）：468.

[18] 趙九龍， 王東， 鄒多武， 等. OTSC 治療食管-空腸吻合口瘺一例. 中華消化內鏡雜志， 2016， 33（1）：58-59.

[19] 葉少松， 于勁， 樊超強， 等. 內鏡下Dieulafoy病并出血OTSC吻合夾治療一例. 中華消化內鏡雜志， 2015， 32（5）：299.

[20] 馬穎麗， 王瑩. 1例內鏡下OTSC吻合系統治療食管氣管瘺病人的護理. 全科護理， 2017（34）：4349-4350.

[收稿日期：2018-02-05]