ERAS在胃癌根治術患者中的應用效果及PG—SGA、NRS2002評估分析

李貴彬 吳向華 黃道來 徐鈺駒 周靜 陸利生 賈葵 朱文祥 李奉喜 金靜 黃可可 張勇勝

【摘要】 目的 從胃癌根治術后肛門首次排氣時間方面觀察住院胃癌患者應用加速康復外科（ERAS）的價值， 并分析營養風險篩查2002（NRS2002）及整體營養狀況主觀評估（PG-SGA）的評估效果。方法 216例行胃癌根治術患者， 根據患者意愿分為ERAS組（148例）與傳統組（68例）。所有患者入院48 h內應用NRS2002及PG-SGA進行營養評估；ERAS組患者圍術期采用ERAS處理方案， 傳統組患者圍術期采用傳統處理方案。觀察患者術前營養風險、營養不良情況， 以及兩組不同NRS2002評分及不同PG-SGA評分級別患者術后肛門首次排氣時間。結果 216例患者中， 術前無營養風險102例， 有營養風險114例。216例患者術前營養不良A級24例、B級140例、C級52例。ERAS組NRS2002評分<3分、NRS2002評分≥3分患者肛門排氣時間分別為（43.79±12.36）、（43.74±14.00）h， 明顯短于傳統組的（93.95±20.95）、（76.00±22.97）h， 差異具有統計學意義（P<0.05）。ERAS組患者PG-SGA評分A、B、C級術后肛門首次排氣時間分別為（41.75±13.79）、（44.28±13.61）、（43.25±12.86）h， 短于傳統組的（94.00±18.29）、（81.58±24.37）、（79.07±23.65）h， 差異具有統計學意義（P<0.05）；ERAS組PG-SGA評分A、B、C級患者間術后肛門首次排氣時間比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論 術前對胃癌患者進行NRS2002及PG-SGA評估有助于客觀評價患者的營養狀態；對不同營養狀態的胃癌患者， ERAS措施相較傳統方案均能明顯縮短胃癌根治術后肛門首次排氣時間。

【關鍵詞】 加速康復外科；胃癌；整體營養狀況主觀評估；營養風險篩查2002

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.14.001

Application effect of ERAS in patients with radical gastrectomy for gastric cancer and evaluation and analysis of PG-SGA and NRS2002 LI Gui-bin， WU Xiang-hua， HUANG Dao-lai， et al. Department of Gastrointestinal Gland Surgery， First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Nanning 530021， China

【Abstract】 Objective To observe the value of enhanced recovery after surgery （ERAS） in inpatients with gastric cancer from the time of first anus exhaust after radical gastrectomy for gastric cancer， and analyze the evaluation effect of nutritional risk screening 2002 （NRS2002） and patient-generated subjective global assessment （PG-SGA）. Methods A total of 216 patients with radical gastrectomy for gastric cancer were divided by patients willing into ERAS group （148 cases） and traditional group （68 cases）. All patients received NRS2002 and PG-SGA for nutritional assessment within 48 h of hospital admission. ERAS group received ERAS processing regimen during the perioperative period， and the traditional group received conventional processing regimen during the perioperative period. Observation were made on preoperative nutritional risk， malnutrition， and first anal exhaust time after operation in patients with different NRS2002 scores and different PG-SGA grades. Results Among 216 patients， there was 102 cases without nutritional risk before surgery and 114 cases with nutritional risk. In

216 patients， there were 24 cases of grade A malnutrition before operation， 140 cases of grade B and 52 cases of grade C. The ERAS group had obviously shorter anal exhaust time in patients with NRS2002 scores <3 points and NRS2002 scores ≥3 points as （43.79±12.36） and （43.74±14.00） h than （93.95±20.95） and （76.00±22.97）h

in traditional group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. ERAS group had obviously shorter first anal exhaust time after operation in patients with the grade A， B， C of PG-SGA score as （41.75±13.79）， （44.28±13.61） and （43.25±12.86）h than （94.00±18.29）， （81.58±24.37） and （79.07±23.65）h in traditional group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference of first anal exhaust time after operation in patients with grade A， B and C of PG-SGA score in ERAS group （P>0.05）. Conclusion Preoperative assessment of gastric cancer patients with NRS2002 and PG-SGA helps to objectively evaluate the patients nutritional status. For patients with different nutritional status of gastric cancer， ERAS measures can significantly shorten first anal exhaust time after radical gastrectomy for gastric cancer comparing with traditional regimen.

【Key words】 Enhanced recovery after surgery； Gastric cancer； Patient-generated subjective global assessment； Nutritional risk screening 2002

2012年全球癌癥統計數據表明胃癌發病率排所有腫瘤第4位， 死亡率居第3位[1]， 而胃癌在2015年中國發病率及死亡率均占所有惡性腫瘤的第2位[2]。有文獻指出胃癌是所有腫瘤中受營養不良影響最嚴重的腫瘤[3]， 因此對胃癌患者術前進行營養篩查及評估具有重要意義。當今胃癌實施ERAS是外科領域一個熱點問題， 本研究探討ERAS在胃癌根治術患者中的應用價值， 并對PG-SGA、NRS2002在術前的評估效果進行分析， 為胃癌患者實施ERAS提供一個更為完善的理念方案， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年12月～2017年2月就診于廣西醫科大學第一附屬醫院胃腸腺體外科的216例行胃癌根治術患者作為研究對象。納入標準：①患者配合接受該研究中問卷的調查及相關測量；②術前病理學檢查確診為胃癌， 并經術前評估可行胃癌根治術患者。排除標準：①患者拒絕該研究中問卷的調查及相關測量；②全身情況差， 伴有嚴重合并癥及其他腫瘤疾病；③術前已行放化療的胃癌患者；④術前病理確診為胃良性腫瘤或需要聯合器官切除。根據患者意愿分為ERAS組（148例）與傳統組（68例）。

1. 2 方法

1. 2. 1 PG-SGA、NRS2002評分 所有患者入院48 h內， 由科室經過專業培訓的指定醫護人員及營養師進行NRS2002及PG-SGA相關調查及測量并記錄各項評分及總評分， 具體如下。①NRS2002評分：NRS2002是Kondrup等[4]于128個

隨機對照試驗發展而來的營養篩查工具， NRS2002評分<3分

無營養風險；NRS2002評估≥3分有營養風險。②PG-SGA：

PG-SGA是Detsky等[5]于1987年首先提出， 其內容分為患者自評表及醫務人員評估表。總分可分為營養良好（PG-SGA評分0～1分， A級）、中度或可疑營養不良（PG-SGA評分2～8分， B級）、重度營養不良（PG-SGA評分≥9分， C級）。

1. 2. 2 圍術期處理 傳統組患者圍術期采用傳統處理方案。ERAS組患者圍術期采用ERAS處理方案， 主要包括優化或增加相關康復教育、術前腸道準備、術前禁食、術前2 h口服碳水化合物、放置胃管、切口大小、麻醉方式、術中保溫、抗生素使用、放置腹腔引流管、液體治療量、抗血栓治療、術后進食時間等圍術期處理措施。

1. 3 觀察指標 觀察患者術前營養風險、營養不良情況， 以及兩組不同NRS2002評分及不同PG-SGA評分級別患者術后肛門首次排氣時間。

1. 4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 術前營養風險及營養不良情況 216例患者中， 術前無營養風險102例， 有營養風險114例。見表1。216例患者術前營養不良A級24例、B級140例、C級52例。見表2。

表1 216例胃癌患者術前營養風險情況（n， %）

NRS2002評分 例數 構成比

<3分 102 47.22

≥3分 114 52.78

表2 216例胃癌患者術前營養不良情況（n， %）

PG-SGA評分級別 例數 構成比

A級 24 11.11

B級 140 64.81

C級 52 24.07

2. 2 不同NRS2002評分及不同PG-SGA評分級別患者術后肛門首次排氣時間 ERAS組NRS2002<3分、NRS2002≥3分

患者肛門排氣時間均明顯短于傳統組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表3。ERAS組PG-SGA評分A、B、C級患者間術后肛門首次排氣時間比較差異無統計學意義（P>0.05）；ERAS組患者相同PG-SGA評分級別術后肛門首次排氣時間短于傳統組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一， 由于胃癌容易產生厭食、惡心、嘔吐等癥狀， 加上腫瘤本身的消耗， 其發生營養不良幾率大， 因此術前對胃癌患者進行相應的營養風險篩查及評估后對指導圍術期營養支持是很有意義的[4-6]。NRS2002由于操作起來簡單有效， 被歐洲腸外腸內營養學會推薦為住院患者營養風險篩查的首選方法[7， 8]；PG-SGA目前已被美國營養師協會認為是惡性腫瘤營養評估首選的工

具[9]。我國腫瘤營養治療專家委員會推薦意見認為NRS2002及PG-SGA評分是現階段最為廣泛應用評價惡性腫瘤患者營養狀況評價工具之一（1類）[10]。本研究采用NRS2002評分對216例胃癌患者術前進行營養風險篩查顯示， NRS2002評分≥3分（有營養風險）114例（53%）， 與楊平等[11]報道的50.15%相近。采用PG-SGA對216例胃癌患者術前進行營養評估時PG-SGA評分A級24例（11%）、B級140例（65%）、C級52例（24%）， 營養不良總構成比為可達89%， 比趙群

等[12]報道的76.23%高， 可能與該研究中患者均為晚期腫

瘤， 營養狀況差有關。本研究發現， NRS2002在實際操作中較PG-SGA簡單省時， 但PG-SGA得到患者營養不良率明顯高于NRS2002。

ERAS是指將圍術期有循證醫學證據的措施整合一起， 將外科、麻醉學科和護理等學科合作起來， 采取優化的臨床路徑， 減少創傷應激、促進器官功能早期康復、減少并發癥和縮短住院時間的臨床實踐過程 [13-19]。本研究傳統組患者圍術期采用傳統處理方案， ERAS組患者圍術期采用ERAS處理方案。ERAS組NRS2002評分<3分、NRS2002評分≥3分

患者肛門排氣時間均明顯短于傳統組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。ERAS組患者相同PG-SGA評分級別術后肛門首次排氣時間短于傳統組， 差異具有統計學意義（P<0.05）， 與相關文獻報道相符[20-23]。這也證實本次胃癌實施ERAS方案是比較成功的。本研究同時發現ERAS組中不同營養狀態患者間術后肛門首次排氣時間比較差異無統計學意義（P>0.05）， 作者認為可能與本科ERAS措施中包含有效的圍術期營養治療措施有關， 但其是否與ERAS中其他相關措施（如麻醉方法、術后盡早下床活動等）有關有待進一步更大樣本臨床研究去證實。

總之， 術前對胃癌患者進行NRS2002及PG-SGA評分評估有助于客觀評價患者的營養狀態；對不同營養狀態的胃癌患者， ERAS措施均能較傳統方案明顯縮短胃癌根治術后首次肛門排氣時間。

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[收稿日期：2018-01-12]