探討妊娠合并子宮肌瘤剖宮產時肌瘤剔除的指征及治療方法

李燕兗礦集團有限公司總醫院產科，山東鄒城 273500

妊娠伴子宮肌瘤屬于妊娠并發癥，資料顯示其發生率在0.25%～7.10%[1]。近些年來，隨著高齡妊娠、晚婚等機率的不斷提高，外加孕期檢查工作的逐漸普及，導致妊娠伴子宮肌瘤的診斷機率逐漸升高。經查閱文獻獲知，妊娠并子宮肌瘤可對母嬰安全帶來嚴重影響，而臨床治療存在諸多爭議，但現下已有部分學者研究證實剖宮產時采取子宮肌瘤剔除術切實可行[2]，但手術相關指征依舊未予以明確。現就醫院在2015年6月—2017年8月收治的76例妊娠子宮肌瘤患者、50例妊娠孕婦剖宮產治療及剔除肌瘤指征展開探析，旨在有效指導臨床治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

116例參與研究的對象全部來源于該院婦產科，分為 3組，A組 38例年齡均值（28.94±6.75）歲；孕周均值（38.89±3.73）周；妊娠次數（2.59±1.76）次；分娩次數均值（1.78±0.69）次；其中 27例初產婦，11例經產婦；孕前確診23例，孕期確診11例，術中確診4例。部位：24例漿膜下，9例肌壁間，2例黏膜下與3例混合型。B組38例年齡均值（28.87±6.92）歲；孕周均值（38.69±3.81）周；妊娠次數（2.63±1.79）次；分娩次數均值（1.83±0.72）次；其中 26 例初產婦，12 例經產婦；孕前確診21例，孕期確診12例，術中確診5例。部位：27例漿膜下，8例肌壁間，1例黏膜下，2例混合型。同期選取50例各項檢查正常的孕婦納為參照組，年齡均值（27.76±5.82）歲；孕周均值（38.93±3.68）周；妊娠次數（2.61±1.80）次；分娩次數均值（1.79±0.70）次；其中32例初產婦，18例經產婦。3組臨床基本資料經統計學檢驗差異無統計學意義（P＞0.05），可作為研究對比。此研究所選病例均通過倫理委員會批準，所有患者及家屬均知情并且簽署知情同意書。

1.2 方法

A組和參照組：常規采取子宮下段剖宮產手術。B組：先采取剖宮產，在產婦子宮下段行一橫切口，剖宮將胎兒以及胎盤取出。對子宮切口常規縫合處理之后，給予10 U催產素（國藥準字H31020850）加入至10～20 mL氯化鈉注射液 （批準文號：國藥準字H45020977）0.9%中，于子宮基底部或者肌瘤周圍注射。對其局部實施輕微按摩，依照產婦肌瘤的部位和數量選定合適的切口，首先將子宮肌層假包膜切開，待子宮肌瘤剝出后對其進行逐層縫合，注意避免遺留死腔。手術完成后對其血壓、心率密切監測。

1.3 效果評價

①觀察記錄A組和B組肌瘤大小與數量；②記錄B組肌瘤類型、數量、大小與出血量情況；③對3組手術指標（手術用時、出血量、排氣時間和住院時間）詳細記錄。④記錄3組新生兒結局，包括Apgar評分、體重、早產兒和宮內發育遲緩。⑤隨訪記錄3組產婦產后恢復情況。

1.4 統計方法

SPSS 23.0統計學軟件處理數據，計量資料用（±s）表示，t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，用 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 子宮肌瘤情況

A組和B組肌瘤數量及大小接近，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組肌瘤情況對比[n（%）]

2.2 B組肌瘤與術中出血量之間的關系

肌瘤直徑≤5 cm者術中出血量對比＞5 cm者明顯較少，肌瘤類型、數量和出血量比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表 2。

表2 B組肌瘤與出血量對比（±s）

表2 B組肌瘤與出血量對比（±s）

疾病類別 出血量t/F值 P值類型黏膜下（n=1）漿膜下（n=27）肌壁間（n=8）混合型數量（n=2）單發（n=30）多發（n=8）大小（cm）≤5（n=20）＞5（n=18）199±83 200±56 201±95 1.256 20.127 4 195±77 185±60 188±62 0.124 80.901 3 175±60 240±76 2.575 40.014 3

2.3 手術指標分析

除手術用時外，三組各項手術指標比較均差異無統計學意義（P＞0.05），見表 3。

表3 3組手術指標對比（±s）

表3 3組手術指標對比（±s）

組別 手術用時（min）術中出血量（mL）術后排氣用時（h） 住院用時（d）A 組（n=38）B 組（n=38）參照組（n=50）F值P值50.11±12.69 67.53±16.39 45.02±7.94 60.284 6 0.000 0 196.58±85.71 203.16±90.67 175.82±70.84 2.036 8 0.127 4 36.52±11.98 37.90±10.76 37.52±11.57 0.128 6 0.964 2 5.68±1.73 5.60±1.82 5.86±2.29 0.195 7 0.795 8

2.4 新生兒結局

3組新生兒結局各項指標相比均差異有統計學意義（P＜0.05），構成統計學意義（見表 4）。

表4 3組新生兒結局相比[n（%）]

2.5 3組產后恢復情況

3組子宮復舊差異小，惡露量相當，均未出現產褥感染；經產后42 d復查了解到，A組2例（5.3%）子宮復舊不良，B組1例（2.6%）子宮復舊不良，參照組1例（2.6%）子宮復舊不良，3組產后恢復效果接近，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

該研究將選取的76例妊娠子宮肌瘤產婦劃分為A組和B組，A組產婦僅接受剖宮產，B組同期施行剖宮產手術和子宮肌瘤剔除術，另納入正常孕婦50例，對其開展剖宮產術，綜合結果發現肌瘤處于黏膜下、肌壁間和漿膜下，多發或單發與產婦術中出血量無明顯相關性；但直徑大于5 cm的肌瘤術中出血量與直徑不超過5 cm者對比較多，與劉建芳等[3]研究對妊娠并子宮肌瘤患者同時實施剖宮產和肌瘤剔除術顯示的直徑>5 cm肌瘤出血量 （241.62±75.92）mL基本上接近，并且其研究結果還顯示50例單胎妊娠產婦新生兒體重低于2.5 kg者有3例6%，與該文B組5.3%相比差異性小，因此得出結論:黏膜肌瘤與壁間肌瘤、直徑未超過5 cm的產婦建議在開展剖宮產術時再行肌瘤剔除術。肌瘤直徑過大時，會使術中止血難度增加，進而升高手術風險性，不倡導剖宮產術時施行肌瘤剔除術。研究還發現3組產婦手術指標比較無顯著差異，不滿足統計學意義標準，提示滿足手術指征的子宮肌瘤妊娠產婦在剖宮產時盡可能將肌瘤剔除，減少二次傷害。子宮肌瘤孕婦妊娠早期極易誘發先兆流產，中晚期則易引起早產，因此保障圍產兒生命健康是手術開展的關鍵依據，研究提示與A組對比，參照組和B組圍產兒結局明顯較優，B組與參照組圍產兒預后相當，進一步證實在滿足手術指征的前提下，對產婦施行剖宮產術時可剔除腫瘤，以此保障新生兒的安全，與段生鸞[4]結果顯示的Apgar評分≤7分率3%、早產兒1%以及建議可于術中施行兩種手術一致。最后，通過分析兩組產后恢復情況不難發現，3組產婦身體恢復狀態基本上一致，再次證實B組治療方式的可行性。

在臨床婦產科疾病中，妊娠伴子宮肌瘤屬于多見病，隨著剖宮產手術的逐漸成熟，外加高齡產婦人數的增加，在極大程度上也增加了子宮肌瘤的患病率。客觀上來說，子宮肌瘤的產生可影響到妊娠，主要表現在以下幾個方面：①子宮肌瘤能夠在妊娠周期增加后不斷出現形態及部位方面的變化，劉建芳,宇光鋒,王久宏等[5]研究得出孕周增加后，子宮肌瘤可隨著孕婦宮壁左右及上下位移；②孕婦體內激素水平逐漸增加，鄰近組織壓迫可導致子宮肌瘤血液出現循環障礙表現，進而使肌瘤玻璃樣或脂肪變性，最終引起出血性壞死，對孕婦及胎兒生命安全構成威脅；③肌瘤可導致蛻膜位置出現發育不全的表現，孕卵著床的難度增加，進而引起流產或者出血。盧燁[6]研究表明，與正常孕婦對比，患有子宮肌瘤的孕婦流產機率要高出2～4倍，不完全流產占比稍高。范若蓉[7]指出，黏膜下肌瘤可使孕卵著床的難度明顯增加，進而導致前置胎盤，除此之外，還會使引起晚期子宮出血、胎兒宮內感染以及產婦產后子宮復舊不佳等現象。從中不難得出，如何制定出科學有效的治療方案用于妊娠子宮肌瘤孕產婦中對提高其成功分娩率以及改良圍產兒預后具有極其重要的現實意義。

仲偉榮等[8]研究討論了妊娠子宮肌瘤孕婦在實施剖宮產術時可否同時采取子宮肌瘤剔除術，結果不建議施行剔除術，主要原因如下：晚期妊娠產婦其子宮壁周圍具有豐富的血供，實施剖宮產手術的同時再開展子宮肌瘤剔除術會使手術出血量增加，進而增加手術治療的風險性，引起產后感染或者出血；不僅如此，產后產婦子宮收縮，會使肌瘤鄰近邊界模糊，這在極大程度上使手術操作的難度增加。劉麗萍等[9]研究發現產后產婦機體內的肌瘤會自行縮小，因此不建議剖宮產術與肌瘤剔除術同時進行，若必須將肌瘤剔除，則需待產婦產后恢復良好的情況下再擇期施行子宮肌瘤剔除術。林小麗等[10]研究顯示妊娠并患有子宮肌瘤的孕婦其肌瘤的邊界同鄰近組織之間有明顯的區別，分離難度小；如果剖宮產后再采取子宮肌瘤剔除術不僅對子宮復舊無益處，還會顯著增加盆腔內感染機率；另外，再行手術不僅會使產婦機體再受創傷，還會加重其經濟負擔，因此主張在開展剖宮產手術時同期實行子宮肌瘤剔除術。

總之，妊娠伴有子宮肌瘤的產婦在滿足肌瘤直徑未超過5 cm、黏膜與壁間肌瘤的指征下可于剖宮產手術時行子宮肌瘤剔除術，可靠安全，建議深入推薦。

[1]崔小梅,吳徐霞,汪帆,等.剖宮產術中行肌瘤剔除術治療妊娠合并子宮肌瘤的效果及安全性研察[J].當代醫學,2017,23(9):116-117.

[2]林文艷.剖宮產聯合行子宮肌瘤剔除術治療妊娠合并子宮肌瘤的可行性分析[J].基層醫學論壇,2017,21(29):3992-3993.

[3]劉建芳,宇光鋒,王久宏,等.妊娠合并子宮肌瘤紅色變性患者行剖宮產及剔除肌瘤圍術期小劑量肝素輔治對血清 Ang-2及 VEGF的影響[J].臨床合理用藥雜志,2015,23(22):100-101.

[4]段生鸞.剖宮產聯合行子宮肌瘤剔除術治療妊娠合并子宮肌瘤可行性及價值探析[J].當代臨床醫刊,2016,29(1):1876.

[5]劉建芳,宇光鋒,王久宏,等.妊娠合并子宮肌瘤紅色病變患者剖宮產并肌瘤剔除術行小劑量肝素輔治療效觀察[J].臨床合理用藥雜志,2015,22(25):88-89.

[6]盧燁.剖宮產同時子宮肌瘤剔除術對妊娠期子宮肌瘤治療的臨床研究[J].山西醫藥雜志,2016,45(12):1450-1451.

[7]范若蓉.妊娠合并子宮肌瘤行剖宮產術中肌瘤切除的臨床療效分析[J].醫學信息,2015,21(26):186.

[8]仲偉榮,杭笑冬,陳俊驥,等.桑橙癭蚊的綜合防治技術[J].江蘇蠶業,2017,38(4):30-31.

[9]劉麗萍,龔敏,黃石娣,等.剖宮產術聯合肌瘤剔除術治療妊娠合并子宮肌瘤的臨床療效觀察[J].黑龍江醫藥,2017,30(5):1112-1113.

[10]林小麗,蔣玲,張敏君,等.肌瘤剔除術在妊娠合并子宮肌瘤患者剖宮產中的價值與安全性分析[J].醫學理論與實踐,2017,30(23):3537-3539.