液基細胞學檢查和hr-HPV DNA檢測在宮頸高度鱗狀上皮內病變中的意義

劉艷華，楊亮亮

(江西省婦幼保健院病理科，南昌 330006)

隨著細胞學技術的不斷發(fā)展，宮頸液基薄層細胞學檢查（TCT）已經(jīng)成為宮頸癌以及癌前病變篩查的主要方法，TCT檢測能夠將宮頸脫落的細胞進行收集，經(jīng)過去除雜質和血液等，制成涂片，大大提高了宮頸癌的診斷。人乳頭狀瘤病毒（HPV）尤其是高危型人乳頭瘤病毒（hr-HPV）是宮頸上皮內瘤變主要影響因素，也是宮頸癌發(fā)生以及發(fā)展的高危因素之一，因此在宮頸癌的診斷和篩查中HPV也作為重要的監(jiān)測指標。為了研究HPV-DNA定量檢測以及TCT檢查在宮頸上皮細胞內瘤變早期診斷、治療以及評估療效中的意義，本研究回顧性分析427例宮頸高度鱗狀上皮內病變患者的液基細胞學檢查結果以及高危型人乳頭瘤病毒 （hr-HPV）DNA檢測結果，初步探討HPV-DNA定量及液基細胞學檢查在宮頸上皮內瘤變篩查中的意義，現(xiàn)將相關結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年8月到2017年2月本院進行陰道鏡活檢病理診斷示宮頸高度鱗狀上皮內病變的患者427例作為研究對象，年齡20-80歲，平均年齡39歲，所有患者確診之前一年內均已行液基細胞學檢查以及hr-HPV DNA檢查，并對其中細胞學陰性標本進行復閱。

1.2 方法

1.2.1 hr-HPV DNA檢測 本產品利用生物體外核酸雜交檢測技術，通過熒光信號放大的手段，在微孔檢測板上進行檢測，可用于從宮頸樣本中定性檢測14種高危型的人乳頭狀瘤病毒（HPV）DNA，本檢測方法可以檢測出的14種高危型人乳頭狀瘤病毒的型別是16/18/31/33/35/39/45/51/52/56/58/59/66/68。

1.2.2 液基細胞學 采用特制的頸管刷收集宮頸口及宮頸管的脫落上皮細胞，并將收集到標本的毛刷放入保存瓶中，把保存瓶放在振蕩儀上混勻，將混勻的標本緩慢倒人盛有約4ml清潔液的離心管，使用1000g離心力的離心機離心10min，快速棄除上清液保留試管底部上皮細胞團，再加人適量細胞基液，充分混勻成細胞懸液，用微量加樣器吸50微升細胞懸液，加到清潔載玻片上涂片，制成直徑15mm的均勻薄層細胞涂片。自然干燥或恒溫箱烘干，95%乙醇固定，巴氏染色，封片。判讀方法采用2014TBS診斷報告系統(tǒng)。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用醫(yī)學統(tǒng)計軟件SPSS 16.0進行統(tǒng)計分析，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 液基細胞學檢測 在427例患者中，液基細胞學陰性患者71例，陰性率為16.6%（71/427）。陽性患者有356例，其中HSIL 225例、ASC-H 79例、AS-CUS 31例、LSIL 21例，NILM 71例，對這 71例陰性片進行復閱，發(fā)現(xiàn)16例是由細胞診斷醫(yī)生疏忽造成的，其余可能是由于取材及制片技術造成的。

2.2 HPV-DNA檢測 在427例患者中，HPV-DNA檢測結果陰性患者56例，陰性率為13.1%（56/427）。

2.3 TCT+HPV-DNA聯(lián)合檢測 在427例患者中，TCT、HPV-DNA檢測均陰性的有16例，聯(lián)合檢測陰性漏診率為3.7%（16/427）。

2.4 檢測結果對比 TCT聯(lián)合hr-HPV DNA檢測陰性漏診率明顯低于各單項 （TCT，HPV-DNA）檢測，差異具有統(tǒng)計學意義 （表 1）（χ2=38.714，24.268，P<0.05）。

表1 宮頸高度鱗狀上皮內病變中TCT、hr-HPV DNA檢測結果

3 討論

臨床上宮頸病變可表現(xiàn)為白帶增多、接觸性出血、痛經(jīng)或下腹腰骶酸脹等，但是有很大一部分癌前病變病人沒有明顯臨床癥狀，這些人主要通過體檢及常規(guī)篩查檢查出。宮頸病變中最為嚴重的為宮頸癌，為了降低癌的發(fā)生率，癌前病變的檢出很重要，宮頸癌最常見的為鱗狀細胞癌，其次為腺癌。鱗狀細胞癌的癌前病變主要有低度鱗狀上皮內病變（LSIL）、高度鱗狀上皮內病變（HSIL），最近研究表明LSIL發(fā)展為癌的危險性極低，HSIL發(fā)展為癌的危險性高，因此降低HSIL的漏診率可進一步降低鱗狀細胞癌的發(fā)生率。現(xiàn)在用于宮頸病變檢測的方法主要有液基細胞學檢測和HPVDAN檢測。本實驗室液基細胞學檢測采用特制的頸管刷收集宮頸口及宮頸管的脫落上皮細胞，并將刷頭直接放入裝有細胞保存液的收集瓶中，經(jīng)Liquid-preptest系統(tǒng)人工操作處理后，制成均勻的薄層細胞涂片并染色。該項檢測技術優(yōu)于常規(guī)涂片的操作方法，避免了常規(guī)涂片過程中所引起的細胞過度干燥造成的假象，也克服了涂片質量差、不均勻、過多的黏液、血液、炎癥細胞以及上皮細胞過度重疊的缺陷，提高了標本的滿意度，使篩查的敏感性和特異性大大提高，明顯提高了宮頸病變的檢出率，減少了漏診率。HPV感染與宮頸病變有關，尤其高危型HPV感染被認為是引發(fā)宮頸癌的主要因素，流行病學和生物學資料已證明，大部分宮頸癌及癌前病變均由持續(xù)性高危型HPV（hr-HPV）感染所致。目前研究認為HPV高危型主要有14 種亞型， 包括 HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68。 其中以 HPV16 和 HPV18 型最為常見。因此，在宮頸癌的篩查中HPV-DNA檢測是非常有意義的指標。

為了探討hr-HPV DNA檢測和液基細胞學在宮頸病變中的診斷意義，本研究回顧性分析了427例組織病理診斷為HSIL的病人的hr-HPV DNA檢測和液基細胞學結果。其中細胞學結果NILM71例，ASC-US 31例，ACS-H 79 例，LSIL 21 例，HSIL 225例，陰性率為16.6%，我們對71例NILLM的標本重新閱片，發(fā)現(xiàn)其中有16例是細胞學醫(yī)生水平及閱片疏忽漏診的，說明TCT檢測易受涂片厚薄均勻與否、有無出血、黏液干擾及細胞醫(yī)生水平等因素的影響，會產生較多的假陰性，對宮頸早期病變會產生漏診。除去這些，TCT的漏診率仍然有12.9%，說明TCT檢查方法的漏診率是必然存在的，可能與取材及制片技術有關。其中ASC-US 31例，說明盡管大部分ASC-US的判讀結果提示宮頸組織低度鱗狀上皮內病變，但是仍然有小部分ASCUS證明有潛在的宮頸高度鱗狀上皮內病變[1]；ACS-H 79例，說明其陽性預測價值較ASC-US較高，提示潛在的高度鱗狀上皮內病變的可能性更大。LSIL發(fā)展為癌的風險性很低 ，但是也有一部分病人有潛在的高度鱗狀上皮內病變，潘秦鏡研究提示LSIL隨訪結果活檢組織病理結果為CIN2以上的發(fā)生率為14%-20%，本研究中就有21例。

在組織病理診斷為HSIL的427例病例中，hr-HPV DNA檢測陽性率為86.9%（371/427），說明高危型HPV感染是宮頸HSIL的主要因素。陰性率為13.1%(56/427)，因為宮頸病變大部分與高危型HPV感染有關系，所以這些陰性結果中有一大部分是假陰性結果，這些陰性漏診因素可能是低病毒載量和婦科醫(yī)生取材不足。但也有一部分是真陰性結果，所以即使用最敏感的HPV檢測方法作為單一宮頸癌篩查手段也會遺漏這部分與HPV感染無關的病人，從而延誤治療。而且他們發(fā)現(xiàn)宮頸癌中HPV陰性率比液基細胞學檢查的陰性率更高，特別是在腺癌中。單一檢測 hr-HPV DNA并不能很好地預測宮頸癌的發(fā)病風險，因為并不是所有的HPV感染者均會發(fā)展為宮頸癌。大多數(shù)HPV感染為一過性，多數(shù)在8-10個月可自行清除而不能導致癌變。單一檢測還會遺漏一些腺上皮病變的病人，因為相較于鱗癌，腺癌的HPV陰性率更高，因為有些腺上皮病變與HPV感染并無關系。

液基細胞學檢查聯(lián)合hr-HPV DNA檢測陰性漏診率為3.7%（16/427），與單項液基細胞學檢查陰性率（16.6%）和單項hr-HPV DNA檢測陰性率（13.1%）比較均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 與此同時，美國Quest診斷實驗室的一份大樣本雙篩查數(shù)據(jù)研究也顯示相似的結果：子宮頸癌組織學診斷前1年內HPV陰性率為18.6%，細胞學陰性率為12.2%，雙陰性者為5.5%[2]。說明TCT、HPV如果分別單獨用于宮頸病變的篩查，其漏診率很高，而只有聯(lián)合篩查才能最大程度地提高子宮頸病變篩查的敏感性。鄧秀美[3]、林志金[4]也發(fā)現(xiàn)在宮頸癌篩查中，薄層液基細胞學聯(lián)合人乳頭瘤病毒檢查，可減少誤診、漏診事件。

綜上所述，液基細胞學檢查和hr-HPV DNA檢測對于女性宮頸高度鱗狀上皮內病變的早期篩查，不僅高效便捷，而且能夠有效提高宮頸病變的檢出率，兩者聯(lián)合檢測可顯著降低漏診率，為早期預防及治療宮頸癌前病變提供依據(jù)，降低宮頸癌病變發(fā)生率，提高患者的早期診斷以及治療，具有重要的臨床應用價值。

[1]豐穎，曾良，唐麗娟，譚布珍.高危型人乳頭瘤狀病毒檢測在不典型鱗狀細胞患者分流中的作用 [J].江西醫(yī)藥，2014，49（12）：1475-1477.

[2]Blatt AJ，Kennedy R，Luff RD，Austin RM，Rabin DS.Comparison of cervical cancer screening results among 256，648 women in multiple clinical practices[J].Cancer Cytopathol，2015，123(5)：282-8.

[3]鄧秀美，陳衛(wèi)紅.薄層液基細胞學聯(lián)合HPV檢測對宮頸癌篩查的臨床價值[J].江西醫(yī)藥，2017，52（3）：265-267.

[4]林志金，曾憲瑞，王明波，等.宮頸液基細胞學檢查聯(lián)合HPVDNA檢測在宮頸癌篩查中的應用 [J].江西醫(yī)藥，2016，51（5）：477-478，486.