髖、膝關節置換術圍術期預防使用抗菌藥物的效果比較＊

沈冬梅，魏玲，莫燕婷，代晶，吳琪，沈娟娟

(江西省九江市第一人民醫院藥劑科，九江 332000)

骨科關節置換術為有異物植入的清潔手術（I類切口）[1]，一旦感染會出現傷殘、下肢運動障礙等嚴重后遺癥，應術前預防應用抗菌藥物，但抗菌藥物預防應用療程一直備受爭議。《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》[1]和《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發[2009]38號）[2]文中明確規定預防用抗菌藥物維持時間應包括整個手術過程，清潔手術的預防用藥時間不超過24h，但衛生行政部門質量控制的單病種“髖/膝關節置換術質量控制指標”[3]中及《三級綜合醫院評審標準（2011版）》和《二級綜合醫院評審標準（2012版）》[4]中“日常統計學評價”章節中對于“七項單病種”中規定“人工關節置換”無并發感染者術后96-120h內停藥。政策要求不統一，管理難度大，關節置換術假體周圍感染是關節置換術后的一種災難性的并發癥，因此，如何有效預防感染又可避免抗菌藥物濫用引起細菌耐藥就顯得尤為重要。本研究通過比較骨關節置換術圍術期預防使用抗菌藥物不同療程，以期帥選出最佳給藥途徑，為關節置換的圍術期抗菌藥物預防應用提供合理用藥科學依據與決策。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集2017年1月-6月我市二級綜合醫院收治的行骨關節置換的全部病例183例。剔除術前存在感染，剔除術后并發除切口或假體感染的其他部位感染需進行抗感染治療者，剔除存在其他嚴重疾病需住院期間合并治療的病例，剔除術前未規范使用抗菌藥物，預防選用抗菌藥物品種不當的病例，最終入選病例154例。

將入選病例依照術后抗菌藥物使用療程分為24h、48h、72h、96h、≥120h 組， 術后 24h 組 49 例，48h組24例，72h組19例，96h組15例，術后≥120h組47例。所有患者入院后均行常規檢查，預防血栓、褥瘡，擇期行關節置換術，麻醉方式取全身麻醉、硬膜外麻醉或腰硬聯合麻醉。術前0.5-1小時均預防使用抗菌藥物，抗菌藥物預防使用品種均選擇頭孢類，單用，無聯合用藥，頭孢唑林鈉36例（23.4%），頭孢呋辛鈉 61例（39.6%），頭孢曲松鈉17例（11.1%），其他頭孢類 40例（25.9%）。

1.2 方法 采用回顧性分析方法，根據本次調查的目的制定骨關節置換術圍手術期抗菌藥物應用調查統計表，主要內容為患者基本信息如性別、年齡、手術名稱、出院診斷、住院天數等，患者抗菌藥物的應用情況如抗菌藥物使用品種、時機、療程、聯合用藥、高危因素、術后感染例如術后患者的臨床表現及實驗室檢查包括血常規、血沉、C反應蛋白等及術后切口愈合及感染情況、抗菌藥物費用及占比、藥占比、醫療費用等。采用excel2007軟件對各指標數據進行記錄，通過SPASS 17.0軟件統計分析各指標的組間差異性。

2 結果

2.1 一般資料比較 術后24h組49例，48h組24例，72h組19例，96h組15例，術后≥120h組47例，其中男72例，女82例；年齡35～90歲，平均年齡70.51歲，≥70歲有81例，<70歲73例；包括髖關節置換148例其中含股骨頭置換53例，膝關節置換6例。5組病例患者的性別、年齡、關節置換類型等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2 預防使用抗菌藥物效果比較 患者住院時間、住院費用比較，術后抗菌藥物預防使用24h的患者住院時間及住院費用最低，為最優選擇，差異有統計學意義P<0.05；患者術后切口愈合均為甲級愈合，甲級愈合率100%，差異無統計學意義，見表2。

3 討論

《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》[1]對有異物植入的人工關節置換手術建議預防選用抗菌藥物，給藥方式大部分為靜脈輸注，時間在皮膚、黏膜切開前0.5-1h或麻醉開始時給藥，輸注完畢后開始手術，保證手術部分暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中沾染細菌的藥物濃度，預防用藥時間不超過24h。本研究顯示，髖膝關節置換術后預防使用抗菌藥物24h和長時間預防使用的其他組別比較，平均住院天數最低（14.4±5.62）d， 而術后預防使用抗菌藥物 96h及120h以上組，平均住院天數分別達到了（20.33±5.67）d 及（20.62±9.62）d；24h 組預防用藥時間最短，平均住院費用最低（31911.92±13745.26）元，平均住院費用和其他組存在顯著差異，術后切口甲級愈合率100%，和其他組無統計學差異，結果與《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》[1]一致。

表1 一般資料比較（例）

表2 預防使用抗菌藥物效果比較

本研究顯示，髖膝關節置換術后預防用藥在24h內停藥比例較低，占比31.8%，術后24h無并發感染因素繼續長時間使用抗菌藥物預防術后感染的比例較高，占比68.2%。假體周圍感染是關節置換術后的一種災難性并發癥[6]，感染后后果嚴重，難于清除，會導致再次手術，殘疾甚至死亡，費用高昂，骨科醫生因此產生的害怕預防用抗菌藥物時間過短而導致感染產生醫療糾紛的心理負擔較重，因此術后長時間內應用抗菌藥物以防止術后感染的發生是臨床較為普遍的做法[7]，與其它I類切口圍手術期抗菌藥物延長預防時間做法雷同[8，9]。為預防感染推薦排除體內潛在感染灶及皮膚黏膜破損；百級層流手術室；控制手術參觀人數，避免人員走動；嚴格消毒與鋪巾；縮短手術時間，減少手術創傷；手術過程中反復沖洗術野；加速患者術后康復重點在于提高手術操作技術和優化圍術期管理[10]，而延長預防用藥療程并非降低術后感染的措施[11]。因此，髖、膝關節置換術圍手術期預防用藥應嚴格遵循 《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》，在保障療效和安全的前提下，合理降低患者抗菌藥物費用及住院費用，減少細菌耐藥，提高患者滿意度。

[1]中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.2015抗菌藥物臨床應用指導原則[S].國衛辦醫發[2015]41號.

[2]衛生部.衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關 問題的通知[S].衛辦醫政發[2009]38號.

[3]衛生部.關于印發骨科6個病種臨床路徑的通知[S].衛 辦醫政發[2009]139號.

[4]中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.三級綜合醫院評審標準實施細則（2011 年版）[Z]，2011-11-25.

[5]中華人民共和國衛生行業標準，人工髖、膝關節置換術，Ws/T335-2011.

[6]顧新豐，鄭昱新，王海生，等.AAOS髖膝關節置換術后假體周嗣感染診斷指南解讀[J/CD].中華關節外科雜志（電子版），2014，8(1)：127-128.DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-134X.2014.01.026.

[7]胡寶榮，張婧，哈力，等.我院2年間骨科髖關節置換術預防性應用抗菌藥物的臨床評價[J].中國藥房，2014，25(14)：1275-1277.

[8]郭春鈺，嚴金玲，陳芳輝，等.DUE臨床藥學模式在Ⅰ類切口手術合理預防使用抗菌藥中的作用 [J].江西醫藥，2015，50(7)：700-703.

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[10]周宗科，翁習生，曲鐵兵，等.中國髖、膝關節置換術加速康復-圍術期管理策略專家共識 [J].中華骨與關節外科雜志，2016，9(1)：1-9.

[11]Salkind AR，Rao KC.Antiobiotic prophylaxis to preven surgical site infections[J].Am Fam Physician，2011，83（5）：585.