D3選擇性單胚胎移植的圍產(chǎn)結(jié)局分析

黃志輝，余敏，伍瓊芳，辛才林

(江西省婦幼保健院輔助生殖中心，南昌 330006)

隨著輔助生殖技術(shù)的廣泛應(yīng)用和日益成熟，許多生殖中心都意識到多胎妊娠所帶來的巨大風(fēng)險代價。雙/多胎妊娠易導(dǎo)致胎盤前置或植入、子宮破裂和出血、羊水栓塞甚至危及生命，同時也使早產(chǎn)率、死胎率、低出生體重兒發(fā)生率、新生兒發(fā)病率和病死率顯著升高，從而導(dǎo)致出生后的家庭、社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)明顯加重。為了盡量避免這些風(fēng)險的發(fā)生，選擇性單胚移植 (selective single embryo transfer，eSET)[1]將可能成為解決這些風(fēng)險問題的可靠且有效的移植策略。有關(guān)D3選擇性單胚胎移植對IVF妊娠分娩結(jié)局的影響，目前的文獻(xiàn)報道還未完全明確。故本研究主要通過比較D3單優(yōu)胚移植組與雙優(yōu)胚移植組的圍產(chǎn)結(jié)局，來探討D3選擇性單胚胎移植（D3 eSET）在臨床上的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集江西省婦幼保健院輔助生殖中心2014年1月-2016年12月年齡<38歲在我院生殖中心予常規(guī)IVF/ICSI助孕治療后移植新鮮D3優(yōu)質(zhì)胚胎的的患者。按移植胚胎數(shù)分為單優(yōu)胚移植組（A組，470例）與雙優(yōu)胚移植組（B組，4545例）。單優(yōu)胚移植組主要包括有OHSS高風(fēng)險（如獲卵數(shù)較多）及疤痕子宮的患者。

1.2 培養(yǎng)方法

1.2.1胚胎培養(yǎng)及胚胎挑選 使用Vitrolife序貫培養(yǎng)試劑進(jìn)行胚胎培養(yǎng)。在取卵后48h和72h即第2d和第3d上午各評估胚胎1次。根據(jù)卵裂球大小均勻與否及無核碎片量的多少進(jìn)行胚胎質(zhì)量評級，將胚胎分為4級。Ⅰ級：胚胎卵裂球連接良好、均勻、規(guī)則、有中等折光性，透明帶完整，碎片≤5%；Ⅱ級：卵裂球形態(tài)規(guī)則或輕度不規(guī)則，均勻或稍欠均勻，折光度有輕微變化，碎片≤20%；Ⅲ級：胚胎內(nèi)碎片少于50%，碎片外卵裂球形態(tài)同Ⅱ級，具有一定折光性，透明帶完整；Ⅳ級：胚胎內(nèi)碎片≥50%，碎片外卵裂球具有生存活力。根據(jù)這個評級標(biāo)準(zhǔn)，將D2為3-5細(xì)胞數(shù)、D3為7-9細(xì)胞數(shù)的Ⅰ、Ⅱ級胚胎評為優(yōu)質(zhì)胚胎(d2至D3只發(fā)育了2個卵裂球的胚胎除外)。胚胎第1d下午觀察有對稱的2細(xì)胞分裂，為胚胎早期卵裂。移植胚胎主要通過胚胎發(fā)育情況和胚胎早期卵裂情況綜合考慮來挑選的。

1.2.2 胚胎移植 本中心主要采用早卵泡期超長方案促排卵 （即月經(jīng)第2d肌肉注射長效GnRH-a 3.75mg，28-35d待垂體完全降調(diào)節(jié)后啟動超排卵周期），取卵后于卵裂期D3行單優(yōu)質(zhì)胚胎或者雙優(yōu)質(zhì)胚胎新鮮移植。

1.2.3 移植后管理及隨訪 移植后繼續(xù)肌注黃體酮60mg/d進(jìn)行黃體支持。移植12d后行尿、血妊娠試驗確定是否妊娠，陰性者停止黃體支持，陽性者繼續(xù)黃體支持。移植4-5周B超檢查，見孕囊及心血管搏動為臨床妊娠。所有患者及時進(jìn)行隨訪。觀察指標(biāo)：臨床妊娠率、胚胎種植率、活產(chǎn)率、多胎妊娠率、早產(chǎn)率、早期早產(chǎn)率（32周以前出生）和低體重兒出生率、極低體重兒出生率 （新生兒體重<1.5kg）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件統(tǒng)計數(shù)據(jù)。結(jié)果以（±s）或%表示，均數(shù)間比較采用 t檢驗，兩組間率的比較采用χ2檢驗。設(shè)雙側(cè)檢驗，P<0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 A組與B組一般助孕情況比較 平均年齡、不孕年限、移植內(nèi)膜厚度≥8mm所占比例兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 A組與B組一般助孕情況比較

2.2 A組與B組臨床妊娠結(jié)局比較 A組臨床妊娠率較B組顯著降低 (52.98%vs 72.78%，P<0.001)；而A組胚胎種植率與B組相比無統(tǒng)計學(xué)差異(52.98%vs 54.60%，P>0.05)；A組較B組多胎妊娠率顯著下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (3.61%vs43.83%，P<0.001)。見表 2。

表2 A組與B組臨床妊娠結(jié)局比較[%(n/N)]

2.3 A組與B組產(chǎn)科分娩結(jié)局比較 A組活產(chǎn)率較B組顯著降低 (41.28%vs 62.95%，P<0.001)；而A組早產(chǎn)率和早期早產(chǎn)率分別為7.22%和0%，均顯著低于B組23.59%和2.48%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001，P=0.026)；A組低體重兒出生率和極低體重兒出生率分別為6.50%和0%，均顯著低于B組29.92%和2.71%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001，P=0.018)。 見表 3。

3 討論

隨著IVF-ET技術(shù)的不斷改進(jìn)和成熟，我們早已認(rèn)識到多胎妊娠所帶來的巨大風(fēng)險代價[2-4]，大多數(shù)IVF中心已不再一味地追求較高的IVF妊娠成功率，而是正試圖提倡eSET來降低多胎妊娠發(fā)生風(fēng)險，從而改善圍產(chǎn)結(jié)局，以更好地響應(yīng)國家優(yōu)生優(yōu)育政策和提高出生人口素質(zhì)。然而eSET移植策略在臨床上是否能夠廣泛應(yīng)用，目前仍缺乏大量的研究數(shù)據(jù)予以證實。此外，單胚胎移植的時期選擇也依然盲目，有關(guān)如何選擇卵裂期還是囊胚期單胚移植的研究仍較少。眾所周知，雖然囊胚移植可能更好地篩選優(yōu)質(zhì)胚胎，但是囊胚培養(yǎng)要承擔(dān)體外培養(yǎng)時間延長導(dǎo)致胚胎利用率降低甚至無胚胎移植而取消周期的風(fēng)險，而且囊胚培養(yǎng)改變表觀遺傳學(xué)的風(fēng)險尚未明確。另外，有文獻(xiàn)報道[5]，單囊胚移植可能有提高男嬰出生比例從而導(dǎo)致社會性別比失調(diào)的不良后果。因此，D3 eSET也許是一個能更好地降低多胎妊娠風(fēng)險和改善產(chǎn)科分娩結(jié)局的移植策略。故本研究主要通過對年齡<38歲在我院生殖中心予常規(guī)IVF/ICSI助孕治療后新鮮周期移植D3優(yōu)質(zhì)胚胎的患者進(jìn)行單優(yōu)胚移植與雙優(yōu)胚移植的圍產(chǎn)結(jié)局比較，來初步探討D3 eSET在臨床上的應(yīng)用價值。

表3 A組與B組產(chǎn)科分娩結(jié)局比較

本研究表明，雖然單優(yōu)胚移植組的臨床妊娠率較雙優(yōu)胚移植組顯著降低，但其胚胎種植率與雙優(yōu)胚移植組相比差異無顯著性意義，而且其多胎妊娠率顯著低于雙優(yōu)胚移植組，由此提示胚胎移植數(shù)的增加雖可提高臨床妊娠率，但并不能明顯改善胚胎種植能力，反而明顯增加多胎妊娠的發(fā)生風(fēng)險。本研究還比較了兩組的圍產(chǎn)結(jié)局，其數(shù)據(jù)顯示，雖然單優(yōu)胚移植組的活產(chǎn)率顯著降低，但其早產(chǎn)率和新生兒低出生體重率都顯著低于雙優(yōu)胚移植組，而且其無一例早期早產(chǎn)和極低體重出生兒，這表明單優(yōu)胚移植通過降低多胎妊娠率可明顯改善新生兒出生結(jié)局，從而間接地降低了不良圍產(chǎn)兒出生后給家庭和社會所帶來的巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。Martin AS等[6]研究發(fā)現(xiàn)，雙胚胎移植較單胚胎移植更易導(dǎo)致不良的圍產(chǎn)結(jié)局。Sun L等[7]文獻(xiàn)報道，D3 eSET可以明顯改善產(chǎn)科分娩結(jié)局，能獲得一個足月健康的新生兒，這與本研究結(jié)果基本相似。由此進(jìn)一步說明，一味地通過增加胚胎移植數(shù)來提高妊娠成功率的辦法是不可取的，其所帶來的遠(yuǎn)期風(fēng)險代價太大[8-10]。而妊娠成功的關(guān)鍵在于胚胎質(zhì)量，只要能保證篩選出優(yōu)質(zhì)胚胎進(jìn)行移植，eSET策略可能將會有很好的應(yīng)用前景[11]。Sun L 等[7]、Bottin P 等[12]學(xué)者認(rèn)為，D3 eSET 在降低多胎發(fā)生率的同時并沒有影響累積妊娠率和活產(chǎn)率。Dupont C等[13]研究結(jié)果顯示，在年齡小于38歲、至少有1個優(yōu)質(zhì)胚胎的患者中，D3選擇性單胚胎解凍周期移植可顯著降低多胎妊娠率，而且其累積妊娠率和活產(chǎn)率無明顯降低。而本研究中D3 eSET的臨床妊娠率和活產(chǎn)率卻明顯降低，可能的原因是沒有對累積周期妊娠結(jié)局進(jìn)行隨訪，這有待進(jìn)一步的大量數(shù)據(jù)深入研究驗證。

總之，對于具有優(yōu)質(zhì)胚胎、預(yù)后良好的患者，D3選擇性單胚胎移植可明顯降低多胎妊娠風(fēng)險和改善圍產(chǎn)結(jié)局，具有一定的臨床應(yīng)用價值。

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