超聲與MRI在胎盤植入診斷中的對比分析＊

周新衛 ，黃鐘情 ，黃婭琴 ，黃笑英 ，鐘永紅 ，鄧玉云 ，陳振松 ，方先來

(汕頭大學醫學院附屬粵北人民醫院，1、婦產科；2、影像診斷科，韶關 512026)

胎盤植入(placental accrete，PA)是圍產期孕婦死亡的重要原因，是產后大出血、子宮穿孔的主要原因[1]。因此產前準確判斷胎盤是否植入，對合理的制定分娩計劃、改善預后具有重要意義[1，2]。目前臨床診斷PA常用手段為超聲、MRI。超聲操作簡單、普及率高，一直是產前醫學的主要檢查手段，但其易受孕婦體重(肥胖)、胎兒躁動、胎盤位置影響，而MRI不受上述因素的影響，能有效彌補超聲診斷缺點[2，3]。但目前關于超聲與MRI診斷PA準確性的研究結果差異較大，因此我們以手術病理結果為金標準，比較超聲、MRI在PA診斷中價值，以期為患者個體化的臨床檢查與治療提供依據，改善預后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集我院2015年1月-2017年5月可疑PA并行手術的孕婦，且術前均已行超聲、MRI檢查。排除標準：⑴先天性子宮疾病引起胎盤滯產者；⑵胎動、呼吸或運動偽影明顯者；⑶術前經藥物（米非司酮或甲氨蝶呤）、介入治療者。共67例患者納入研究，年齡23-41歲，平均（29±3）歲；孕周 27-39 周，平均(35±3)周。 所有患者中有流產/孕產史的45例（1次28例，2次以上17例），有剖宮產或宮腔操作史30例，有子宮肌瘤剔除術病史4例。臨床表現為不規則陰道流血31例，下腹不適或疼痛18例，26例無任何癥狀。所有患者現行超聲檢查，后行MRI檢查，檢查平均間隔時間3d。

1.2 檢查方法 患者檢查時仰臥位，中度充盈膀胱。磁共振檢查采用美國GE公司1.5T或3.0T磁共振掃描儀，體部線圈，檢查前反復訓練呼吸及閉氣。采用單次激法快速自旋回波或快速穩態自由進動T2WI采集冠狀位、矢狀位及橫軸位，T1WI常規采集橫斷位、矢狀位，層厚3-5mm，層間距1mm，成像視野400mm，矩陣256×256或288。超聲檢查采用彩色多普勒超聲診斷儀 （GE Voluson E8），經腹三維容積探頭，頻率3.5-5.0MHz，連續掃查。超聲、MRI檢查均未注射造影劑，且孕婦本人或家屬已簽署知情同意書。

1.3 圖像分析方法及診斷金標準 影像圖像分別由2名高年資的主治醫師獨立分析。影像圖像觀察內容包括子宮輪廓，胎盤位置、形態、結構和信號/回聲，胎盤與子宮肌層、子宮旁關系，超聲還觀察胎盤內血流狀態。以臨床及病理表現為診斷“金標準”[4-6]：⑴胎盤未完整娩出，胎盤母體面粗糙；胎盤未娩出，徒手鈍性分離困難。⑵病理切片見絨毛抵達或侵入子宮肌層。

1.4 統計學分析 采用SPSS 19.0統計軟件分析數據。以臨床病理結果為金標準，將患者分為植入組和非植入組；依據胎盤在MRI圖像上的位置將患者再分成前壁組、后壁組。采用交叉頻數分別計算MRI、超聲診斷胎盤植入的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值。采用Kappa系數表示兩種方法與金標準的一致性（一致性好：Kappa值≥0.75；一致性一般：0.75>Kappa值≥0.4；一致性較差：Kappa值<0.4）。采用Youden指數(=靈敏度+特異度-1)表示診斷準確性，指數越接近于1，準確性越高。以率表示計數資料，組間比較采用χ2或Fisher確切概率法。

2 結果

2.1 超聲和MRI診斷結果 臨床病理證實共有51例PA患者，其中37例位于前壁組。超聲正確診斷40例PA，MRI檢出44例，見表1。由此可見2種方法診斷PA的敏感度、特異度相似，一致性一般，Youden指數相近。但在亞組分析時，MRI在診斷子宮后壁PA時具有優勢，敏感度 （87%VS 61%）、Kappa 值（0.6 VS 0.2）、Youden 指數（0.6 VS 0.4）均大于超聲。

2.2 影像征象分析 PA的超聲和MRI影像特征見表2。經臨床病理證實的51例患者，44例在超聲上出現胎盤內/下血管增多，38例出現胎盤陷窩征，36例出現胎盤附著處子宮肌層變薄、波浪狀改變或連續性中斷。PA患者同時具有3種超聲征象22例，具有4種征象11例，無一例具有全部征象。MRI顯示胎盤植入組同時具有多種（≥2）征象患者39例，最多見的3種征象分別是胎盤附著處子宮肌層變薄、波浪狀改變或連續性中斷，胎盤信號不均質，胎盤內/下血管增多（見圖1）。

表1 超聲和MRI診斷結果比較[%(n/N)]

表2 胎盤植入與非胎盤植入影像特征的比較[n(%)]

圖1 女，28歲，剖宮產術后4年，前下壁胎盤植入，圖A-B，經腹超聲；圖C-D，MRI矢狀位，圖E-F，管狀位。胎盤附著處肌層變薄、波浪狀改變（星號）；胎盤信號不均質，胎盤內/下血管增多（箭）。

3 討論

PA的臨床表現及實驗室指標缺乏特異性，產前診斷率低，但它是一種危及孕產婦生命的急重癥，因此早期準確診斷對臨床治療十分關鍵。誘發PA的因素眾多，包括前置胎盤、剖宮產或宮腔操作史、流產/孕產史、年齡[1，4，5]。國外報道剖宮產率、胎盤植入率逐年增加[1，3]，我國二胎政策的開放，高年產婦、經產婦增多，PA的發生率可能會增高。本研究中，51%的PA有剖宮產或宮腔操作史，78%的PA有流產/孕產史。

超聲無創、價廉、普及率廣，是臨床首選的產前檢查方法[1-3]。既往研究表明超聲診斷PA敏感度為 64%-93%，特異度為 80%-99%[1，3，4，7，8]。 然而，超聲檢查的準確性不僅依賴于檢查者經驗，而且易受孕婦肥胖、腹壁厚度、胎盤位置等影響[2，9，10]。 本研究結果顯示MRI診斷PA的敏感度、特異度與超聲相似，一致性一般，Youden指數相近，與既往研究結果相仿[7，8，11]。 然而既往國外學者認為，MRI 能更好地顯示異常胎盤的邊界，識別胎盤植入的深度，有利于臨床方案的制定[10，12]。 近期，楊柳等[8]研究結果也表明MRI在顯示胎盤植入深度方面優于超聲。還有部分學者認為當胎盤位于后壁時，MRI是最適合的補充檢查方法[9，10]。湯敏等[5]回顧性分析75例患者，發現MRI在診斷子宮后壁胎盤植入時具有明顯優勢。我們也發現MRI對子宮后壁胎盤植入的敏感度高于超聲（87%VS 61%），一致性優于超聲（Kappa值：0.6 VS 0.2），診斷準確性大于超聲（Youden 指數：0.6 VS 0.4）。

PA的子宮底脫膜常發育不良，且底脫膜難予被超聲和MRI顯示，給PA的影像診斷帶來挑戰，以至于診斷敏感度、特異度難于同時達到90%以上。PA影像診斷標準仍然不明確，常常依賴于醫師的個人經驗。 PA 常見影像學特征[4-6，10，13]：胎盤增厚，胎盤附著處子宮肌層變薄、波浪狀改變或連續性中斷；子宮形態異常（局限性膨隆或梨形消失）；胎盤內/下血管增多，在超聲上見胎盤陷窩征，非胎盤組織存在脈沖搏動血管擴大現象，在核磁共振T2WI上見迂曲、增多的低信號影，胎盤信號不均質。從本研究中得出兩種方法共性診斷征象為胎盤附著處子宮肌層變薄、波浪狀改變或連續性中斷，胎盤內/下血管增多（兩種征象P≈0.01），因此在懷疑PA應該重點觀察這兩個征象。然而，這些征象并非 PA 所特有，也并非所有 PA 都具有[5，10，13]。在診斷時依靠單一影像征象就診斷PA，會增加假陽性概率，所以診斷PA時應充分結合臨床病史及綜合多種影像征象。

本研究中超聲、MRI診斷PA的敏感度、特異度不夠高（均<90%），一致性一般，準確性不夠好（Youden指數均<0.7）。分析原因可能是①樣本量較小；②術前經藥物（米非司酮或甲氨蝶呤）、介入治療者被排除，而這部分患者實際上是“真陽性”患者；③作為回顧性分析，“真陰性”患者未能在術后獲得病理診斷；④常規超聲、MRI診斷子PA具有一定限度[2，7，8，10-12]。 近期報道發現新的影像技術[12]和影像征象[9]有助于PA的診斷。MRI增強也有利于PA邊界、范圍及深度的顯示[6]，但造影劑能透過胎盤到達胎兒，因此孕婦盡量避免使用造影劑。

總之，超聲診斷PA的敏感度、特異度、一致性、準確性與MRI類似，但當胎盤位于子宮后壁時，MRI可作為超聲的重要補充手段，提高診斷準確性。

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