淺談從“伏邪溫病”理論辨治慢性乙型肝炎

賴英哲，王靜濱，尹建華，戈焰，邱健行(.廣州中醫藥大學深圳醫院脾胃病科，廣東 深圳 58000；.廣東省第二中醫院脾胃病科，廣東 廣州 50405)

慢性乙型肝炎，是指既往有乙型肝炎病史，或乙型肝炎表面抗原陽性持續6個月以上，現乙肝表面抗原或乙肝病毒DNA仍為陽性者[1]。根據2010版慢性乙肝防治指南[1]意見，慢乙肝治療措施主要包括：抗病毒、免疫調節、抗纖維化治療以及抗炎抗氧化和保肝治療，其中抗病毒治療是慢性乙型肝炎的關鍵手段。但隨著核苷類似物的廣泛應用，病毒耐藥已成為影響抗病毒治療療效的最突出問題之一，且不能有效阻斷和延緩肝纖維化[2]。近年來中醫藥對慢性乙型肝炎的治療進行了大量的基礎和臨床研究及探索，積累了豐富經驗。借鑒“伏邪溫病”理論辨治慢性乙型肝炎，臨床取得了滿意的療效。

1 關于“伏邪溫病”學說

“伏邪”即伏氣，顧名思義，是指伏藏于體內而不立即發病的病邪，這些病邪深潛于體內，因一定誘發因素，如氣候、外邪、起居、飲食、情志等而引起病發。“伏邪”理論源于《素問·生氣通天論》的“冬傷于寒，春必病溫”。隨著歷代醫家對“伏邪”學說的充實發展，至明清時期，其廣泛應用于溫病領域，形成了“伏邪溫病”學說以指導臨床實踐。伏邪溫病是指感邪后未即時發病，邪氣伏藏，逾時而發的溫病[3]。《素問》的“冬傷于寒，春必病溫”，以及“藏于精者，春不病溫”，指出了伏邪溫病的基本病機：一為邪氣盛，一為正氣虛。伏邪溫病的臨床特點主要表現在：深潛于里，起病初即現里熱證；病程長，病情纏綿難愈；易于化燥傷陰。關于“伏邪”溫病的治療，柳寶詒[4]在《溫熱逢源》中提出“一面瀉熱、一面透邪”。同時指出“伏邪溫病……最易灼傷陰液，陰液一傷，變證烽起。治伏氣溫病，當步步顧護其陰液。”總結起來，治療“伏邪”溫病，當以清熱透邪，養陰扶正為法。

2 以“伏邪溫病”理論指導慢性乙型肝炎的治療

慢性乙型肝炎與“伏邪溫病”有諸多契合之處，可以“伏邪溫病”理論指導慢性乙型肝炎的治療。

2.1 慢性乙型肝炎的“濕熱疫毒”伏邪性質

感染乙肝病毒后，“伏邪”深伏于體內不即發作，與人體和平共處，隨著感染日久，患者出現濕熱內蘊的“里熱證”表現，諸如：口黏、口苦，乏力納呆、腹脹,脅痛、惡心厭油,尿黃、大便黏滯不爽,舌質紅或絳，苔黃膩或黃燥，脈弦、滑等脾虛濕熱內蘊表現。病久損及肝腎之陰可出現耳鳴、腰酸、脅痛、五心煩熱、口干咽燥和煩躁易怒等表現；病癥纏綿、經久難愈、失治誤治，最終出現如黃疸、神昏、嘔血、便血或鼓脹等諸多變證。

慢乙肝之“伏邪”，除具有濕熱、陰傷等特征之外，它還是一種“疫毒”。毒的概念出自《素問·生氣通天論》“苛毒”說，意指毒氣嚴重劇烈的病邪，故一般解釋為“邪盛”謂之毒[5]。而“疫”則指出了其具有的傳染特性。總結起來，疫毒相關的特性有四：①傳染性，即如《瘟疫論·原病》[6]指出：此氣之來，無論老少強弱，觸之者即?。虎谔禺愋裕刺囟ǖ呐R床表現；③遷延性,病情頑固，損傷臟腑，纏綿難愈；④暴戾性,即傳變迅速，病情較重，治療棘手。慢乙肝初起可表現出“疫毒”的前三個特性，若發病日久且失治誤治，即變證烽起，病情兇險，其暴戾性顯露無疑。

由以上可以得出慢性乙型肝炎“伏邪”的性質為“濕熱疫毒”，此為“邪氣盛”方面。

2.2 慢性乙型肝炎的“正氣虛”特點

慢性乙型肝炎發病的內因為“正氣虛”，即脾胃虧虛，正氣不足?！督饏T要略》云：“四季脾旺不受邪”。指出了脾氣充盛，外邪則不可侵犯?！镀⑽刚摗穂7]曰：元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養元氣。若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，元氣亦不能充，而諸病之所由生也。進而得出“內傷脾胃，百病由生”的著名論斷。朱丹溪[8]則提出：“脾胃俱虛，納化皆難，元氣斯弱，百邪易侵”。揭示了脾虛正氣不足與邪氣入侵的內在關聯。至喻嘉言[9]提出：“故理脾則百病不生，不理脾則諸疾續起”。更是從治療角度印證了脾胃虛弱與發病的密切關系。修宗昌、余紹源等[10]總結當代相關研究后指出：脾虛與免疫器官、非特異性免疫、體液免疫、細胞免疫、細胞因子、分子免疫及免疫遺傳學等方面異常改變均有極為顯著的相關性。脾虛時機體免疫系統功能低下，抵抗力減弱，故易罹患疾病，且所患之病易發展、傳變。而我們在大量臨床實踐中也印證了使用補氣健脾、溫中健脾等治法均可使病人體質增強、機體免疫力提高，降低發病率。

由此，可以看出慢性乙型肝炎發病的內因主要是脾胃虧虛，正氣不足，此為“正氣虛”方面。

2.3 慢性乙型肝炎的“伏邪”部位

慢性乙型肝炎的“伏邪”部位，我們認為是厥陰肝經及少陽膽經，而以厥陰肝經為主。

首先，《素問·陰陽離合論》云：“圣人南面而立，前曰廣明，后曰太沖；太沖之地，名曰少陰；少陰之上，名曰太陽……廣明之下，名曰太陰；太陰之前，名曰陽明……厥陰之表，名曰少陽。是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞”。如此按照方位排列，少陽應處于左上之東南方，而厥陰則處于左側之東方(見圖1)?！端貑枴の暹\行大論》曰：“風寒在下，燥熱在上，濕氣在中，火游行其間”。顧植山[11]在《疫病鉤沉》里根據上述理論及三陰三陽的方位，認為寒為陰邪，風寒下受，少陰處于下方正北，寒邪從北方入侵，故前人認為的“寒邪無不伏于少陰”理論依據即源于此。而濕熱之氣與厥陰少陽之東南方位相對應，故可認為濕熱之邪易伏藏于厥陰肝經及少陽膽經。其次，厥陰為闔，提示厥陰經的部位功能處于人體最深層，具有閉合收斂的作用，且在三陰中，厥陰為陰氣至盛狀態，陰氣盛則收斂閉合作用更加明顯，所以若厥陰肝經感染邪氣，則邪氣易深藏于內，不易透邪外出；而所染之邪為重著黏滯之濕邪，更是纏綿不愈，深伏不易透出，這也跟慢乙肝病勢纏綿、反復難愈的特點相吻合?，F代醫學研究顯示人感染乙肝病毒后，病毒進入肝細胞核內形成共價閉合環狀DNA(cccDNA)，cccDNA半衰期長，很難從體內徹底清除[12-13]，與我們認為的“伏邪”深藏于厥陰肝經相一致。第三，少陽經感邪，可出現口苦、咽干、脅痛、腹脹、黃疸等癥狀，與慢乙肝的癥狀相吻合；而重癥肝炎階段神昏、出血、腹水、黃疸等則與邪陷厥陰肝經相吻合。

圖1 陰陽離合圖示

綜合以上分析，可以認為慢性乙型肝炎的基本病機為脾胃虧虛，濕熱疫毒之邪伏于厥陰肝經及少陽膽經，且以伏于厥陰肝經為主。

3 治療上以“扶正透邪”為大法

3.1 扶正須以健脾為主，必要時溫運脾陽

益氣健脾常用四君子湯、太子參、山藥、黃芪、五爪龍、白扁豆之屬，脾陽不足，可予理中湯、炮姜、生曬參或紅參。用藥須時時顧護脾胃，不可過用苦寒傷脾敗胃之品。結合“伏邪溫病”易于化燥傷陰及“濕熱疫毒”久伏傷陰的特性，扶正之中亦須包括養陰之法，常用女貞子、旱蓮草、枸杞、石斛、白芍、制何首烏、生地、酸棗仁等，以味薄清潤之品為主，少用滋膩厚味。

3.2 透邪治療以運轉少陽樞機為第一要務

“出則少陽，入則厥陰”，透邪治療以運轉少陽樞機為第一要務，務使體內深伏之“濕熱疫毒”外透，臟邪還腑，從陰出陽。何廉臣[14]謂：濕熱結邪在里，非苦辛開泄不足以解其里結，非分解夾邪不足以解其伏邪也……加減小柴胡湯、增損小柴胡湯、四逆散合白薇湯之分消瘀熱，對癥酌用，歷驗不爽。我們透邪常以四逆散為主。其中柴胡一味，升發少陽本氣，運轉少陽樞機，引邪外出，這也符合《素問·藏氣法時論》之“肝欲散，急食辛以散之”的治療；而四逆散整方則具有透達升降、開泄分消之功，是逐邪透邪之良藥。

“濕熱疫毒”之邪久伏體內，纏綿頑固，故清熱解毒、化濕利濕是“透邪”的重要環節，須貫穿整個治療始終，使驅邪務盡。乙肝病毒攜帶者或慢性乙肝非活動期患者，雖無明顯癥狀，無證可辨，也應謹守清熱解毒、化濕利濕之法，一以貫之。常用的清熱解毒藥物包括珍珠草、溪黃草、雞骨草、虎杖、蒲公英、半枝蓮和白花蛇舌草等。常用的化濕利濕藥物包括：茯苓、豬苓、薏苡仁、蒼術、車前子、澤瀉及金錢草等。

活血化瘀、消食導滯也是“透邪”的一部分。濕熱疫毒內伏厥陰，與肝經血分交混瘀結，故須用活血消瘀之品，可選用丹參、三七、赤芍、澤蘭、桃仁、鱉甲及土鱉蟲等。而濕熱伏邪阻滯脾胃運化，可酌加麥芽、谷芽、萊菔子、雞內金、布渣葉等消導理脾之品以消食導滯、增進食欲。

慢性乙型肝炎的治療是一個漫長艱巨的過程，中醫藥有著獨特的優勢，發揮著不可替代的作用。我們嘗試以“伏邪溫病”理論為指導，按照“脾虛、濕熱疫毒伏邪于厥陰少陽”的基本病機，謹守“扶正透邪”的治法，辨證施藥，取得滿意的療效，值得臨床上進一步研究并推廣。

4 病案舉例

區某某，女，27歲,2015年9月19日初診。主訴：發現乙肝表面抗原陽性3年，右脅脹滿半月?，F病史：3年前體檢發現乙肝兩對半HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAg(+)，肝功：ALT、AST輕度升高，具體不祥。當時無明顯不適，未進一步行相關診治。半月前患者出現右脅脹滿、乏力癥狀，到當地醫院查肝功能：ALT：96U/L;AST：73U/L；HBV-DNA:6.37E+6拷貝/mL，查肝膽彩超：肝實質回聲增粗。為中西醫結合治療，遂來求診?？滔掳Y：神疲乏力,右脅部脹滿明顯，伴胃脘部脹滿及噯氣，眠差多夢，口干口苦，納一般，小便黃，大便溏。舌暗苔黃膩，脈弦滑。診斷：肝著病(慢性乙型病毒性肝炎)，證屬肝郁脾虛，濕熱內蘊。先透邪治以疏肝理氣，清熱解毒利濕為主，待邪不盛再緩圖補益。處方：柴胡12 g，赤芍12 g，甘草6 g，枳實10 g，救必應15 g，溪黃草30 g，雞骨草30 g，珍珠草30 g，川厚樸12 g，元胡15 g，海螵蛸15 g。21劑，每日1劑，配合恩替卡韋片0.5 mg，每日1次口服。

復診：2015年10月10日復診,查肝功能時ALT正常，AST：50.3 U/L，刻下癥:患者仍有疲乏癥狀,右脅部及胃脘部脹滿明顯緩解，舌脈仍為濕熱之象，繼續予清熱化濕利濕透邪為主，適當配合健脾扶正之品，守上方去海螵蛸、川厚樸、元胡，加茯苓20 g，豬苓20 g，麥芽30 g，丹參15 g，白術10 g。共21劑，每日1劑。繼續配合恩替卡韋片口服。

后予上方加減治療三月余，2016年2月6日復診，患者無特殊不適，納眠可，精神體力較前好轉，舌暗紅，苔薄白，脈弦。復查肝功能正常，查HBV-DNA:2.26E+3拷貝/mL。治療效果明顯，繼續予清熱化濕透邪，健脾疏肝為法，處方如下：柴胡10 g，白芍10 g，炙甘草6 g，枳殼10 g，茯苓15 g，麥芽30 g，丹參15 g，白術15 g，雞骨草30 g，珍珠草30 g，女貞子10 g，黃芪15 g。2月后隨訪患者無特殊不適，肝功能及HBV-DNA均正常，腹部彩超正常，未見增粗光點。繼續以上方加減調治并配合恩替卡韋片口服治療。

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