1例腦梗死靜脈溶栓病例的思考

盧桃利，張蓓

1 病例資料

患者男性，60歲，因“左側肢體無力3個多小時”入院。3 h前（上午9：00）無明顯誘因突發左側肢體無力，左上肢不能抬起，不能站立，言語不清，癥狀持續10余分鐘后部分緩解能勉強站立。1個多小時前，患者左側肢體無力、言語不清癥狀再次加重，急診120送入我院。

既往史：患有甲型病毒性肝炎病史，無高血壓、糖尿病、心臟病、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤等慢性病史，無結核等傳染病史。無藥物及食物過敏史。吸煙30年，目前1包/天；飲酒30年，目前每天白酒150 ml。父親因腦出血過世，母親現患有糖尿病。

入院查體：右上肢血壓152/98 mmHg，左上肢血壓146/84 mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音，心率84次/分，律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未觸及腫大。神經科查體：神志清楚，精神可，吐詞不清，雙眼居中，雙側眼球各向活動正常，雙側瞳孔等大等圓約0.3 cm，光反射靈敏，伸舌左偏，口角右歪，左側肢體肌力1級，右側肢體肌力5級，肌張力正常，雙側腱反射（++），左側偏身痛覺減退，左側病理征（+）。美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分11分。

入院45 min之內急查相關項目。頭部計算機斷層掃描（computed tomography，CT）提示右側基底節、額葉可疑腔隙性梗死灶（圖1）。心電圖提示竇性心律。急查血常規、腎功能、血電解質、凝血功能、血糖未見異常。

診斷：

右側腦梗死

診療經過：經知情同意后啟動靜脈溶栓，溶栓開始28 min癥狀緩解，NIHSS評分4分，溶栓后30～100 min期間反復3次言語不清及左側肢體無力，NIHSS評分波動在4～11分。行急診頭顱及頸部CT血管成像（CT angiography，CTA）檢查，提示右側大腦中動脈M1段中重度狹窄（圖2），行CTA時再發作2次左側肢體無力伴言語不清。溶栓后8 h，因患者反復多次發作左側肢體無力（5次），每次持續10～30 min，給予阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg（首次300 mg）聯合抗血小板治療，并給予阿托伐他汀40 mg強化降脂，給予依達拉奉30 mg 2次/日清除氧自由基。患者服藥后又發作1次，之后未再出現肢體無力發作。24 h后復查頭顱CT未見出血（圖3）。溶栓48 h完善頭顱磁共振彌散加權成像（diffusion weighted image，DWI）檢查，結果可見在右側基底節區斑片狀急性期腦梗死灶（圖4）。溶栓72 h行頭顱數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查，提示右側大腦中動脈輕度狹窄（圖5）。住院期間未再發作。

隨訪：出院隨訪3個月患者未訴不適。

圖1 急診頭顱計算機斷層掃描影像

圖2 入院頭顱計算機斷層掃描血管成像檢查

圖3 溶栓后24 h復查頭顱計算機斷層掃描未見出血

圖4 頭顱磁共振彌散加權成像

圖5 溶栓后72 h行腦數字減影血管造影的正側位影像

2 討論

目前對于急性腦梗死發病在溶栓時間窗，首選重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）靜脈溶栓[1]。溶栓及溶栓后部分患者癥狀加重或者效果不明顯，可能原因為出血、血管再閉塞以及其他少見原因。研究報道rt-PA治療后的血管再通率為46%，再通患者中仍有14%～34%發生血管再閉塞[2-4]，而溶栓后出血的發生率為2.4%[5]，其中致死性出血的發生率為0.28%[6]。相比溶栓后出血，血管再閉塞是溶栓后患者病情加重及預后不良的重要原因。因此探討靜脈溶栓后血管再閉塞機制尤為重要。

關于靜脈溶栓后血管再閉塞的可能機制如下：①原位斑塊的再形成[7]。溶栓后殘余栓子是血栓再次形成的重要原因，血管再通過程中血流動力學改變，血液從層流變為渦流可能導致栓子的再次形成與聚集。②栓子崩解學說。rt-PA溶栓過程中癥狀加重可能與栓子崩解所致微循環障礙有關[8]。據文獻報道栓子崩解最常發生在大動脈粥樣硬化所致的動脈到動脈栓塞及載體動脈阻塞穿支，且前后循環均有可能發生[9]。一項國內研究報道13例患者中，前循環8例，后循環5例，均在溶栓過程中出現癥狀體征加重，而加重的癥狀體征以皮層為主，經溶栓24 h后完善相關影像學檢查證實為大動脈狹窄得到改善，但并發遠端皮層分水嶺或者后循環腦干、小腦的多發點狀新發腦梗死灶，作者解釋如果遠端血供好，代償能力強，因溶栓后微栓子造成遠端新發腦梗死引起的臨床癥狀體征恢復會較好[9]。有研究針對這種情況分析原因可能是：靜脈溶栓使較大的栓子溶解為“微栓子”，而微栓子隨血流到遠端的載體小血管，造成遠端小血管的阻塞缺血，再灌注不足，引發新的梗死及新的癥狀體征[10]。這主要是因為靜脈溶栓不能像機械取栓提供保護傘，阻止微栓子脫落至遠端血管。③rt-PA藥物所致促凝與抗凝機制的失衡。rt-PA溶栓的過程為纖

溶酶原的激活和纖維蛋白及纖維蛋白原的降解，使體內的促凝與抗凝失衡，溶栓后凝血酶及血小板增多，可能導致血管再閉塞[11-12]。溶栓后抗血小板藥物啟動，指南推薦為24 h后，提前給予抗血小板治療是否能減少血管再閉塞仍是個值得思考的問題。

此病例在溶栓及溶栓后反復發生同側面部、肢體運動感覺障礙，無皮層功能障礙及意識障礙，頭顱磁共振成像證實內囊后肢梗死灶，符合內囊預警綜合征（capsular warning syndrome，CWS）的表現[13]，故此病例癥狀反復考慮與內囊預警綜合征有關，可能的發病機制是穿支動脈低灌注所致的血流動力學改變或梗死周圍組織代謝改變有關[14-15]，但是具體機制仍不十分清楚。目前對于CWS的治療沒有統一的標準。傳統單一抗血小板治療效果欠佳，而雙抗阿司匹林聯合負荷劑量氯吡格雷可能有效[16-17]。靜脈溶栓對反復發作的短暫性腦缺血發作可能有效，但不能阻止CWS癥狀波動，故對靜脈溶栓效果存在爭議[18]。許多CWS患者抗癲癇治療癥狀好轉，部分抗栓治療無效患者可嘗試抗癲癇治療[19]。因CWS可能存在低灌注，故對發作時伴有低血壓患者擴容、升壓，改善血流動力學可能會有效[20]。而此病例在靜脈溶栓后24 h之內給予負荷劑量氯吡格雷聯合阿司匹林雙聯抗血小板治療后，患者癥狀改善。國內外關于缺血性卒中急性期治療指南均推薦，溶栓24 h后給予阿司匹林治療，其目的是盡可能減少癥狀性顱內出血（symptomatic intracranial hemorrhage，sICH）發生。但Sergio Amaro等[21]對比溶栓后24 h之內（早期抗血小板治療組）及24 h后啟動抗血小板治療（標準組），結果顯示溶栓3 d時，早期啟動抗血小板治療組較標準組血管再通率無明顯改善；90 d時，早期啟動抗血小板治療組患者神經功能改善的比例明顯多于標準組，且隨訪期間兩組sICH比例無顯著差異。然而，缺血性卒中抗血小板聯合溶栓治療（Antiplatelet therapy in combination with Rt-Pa Thrombolysis in Ischemic Stroke，ARTIS）研究提示，在rt-PA靜脈溶栓開始90 min早期應用阿司匹林300 mg，沒有改善患者3個月內神經功能預后或減少缺血性卒中發生，反而增加sICH[22]。因此溶栓后何時啟動抗血小板藥物，以及關于藥物的選擇及劑量方面目前仍然存在爭議，需要大規模的臨床研究來解決此類問題。

血管再閉塞為靜脈溶栓后癥狀加重的主要原因之一，根據血管再閉塞的機制，適時啟動抗血小板藥物鞏固溶栓效果非常必要。且溶栓只能溶解小的血栓，對栓子的逃逸及血管自身狹窄無效，溶栓的同時及時對血管進行評估，必要時啟動血管內治療，可能減少血管再閉塞的發生。

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