竇匯區腦膜瘤手術治療中顯微技術的應用效果研究

李海軍

河北省衡水市第五人民醫院神經外科，河北衡水 053000

臨床上，竇匯區腦膜瘤并不常見，根據Yasargil分型[1]，該病乃后內側型小腦幕腦膜瘤，病情進展可累及枕竇、小腦幕、雙側橫竇、大腦鐮、上矢狀竇以及直竇等結構[2]。一直以來，常規開顱手術都是竇匯區腦膜瘤的一種重要治療方式，但手術創傷大，預后效果差，療效不理想。對此，該文將以50例竇匯區腦膜瘤病患（接診于2015年3月—2017年8月）為對象，分析顯微技術在竇匯區腦膜瘤中的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院接診的竇匯區腦膜瘤病患50例，根據奇偶數字分組法將之進行分組：實驗組、對照組各25例。其中，實驗組男性患者10例，女性患者15例；年齡在30～65 歲的范圍之內，平均（41.96±5.27）歲；病程在0.2～4年的范圍之內，平均（1.2±0.3）個月。 對照組男性患者12例，女性患者13例；年齡在30～67歲的范圍之內，平均（42.01±5.39）歲；病程在 0.3～4 年的范圍之內，平均（1.1±0.2）個月。患者都經MRI以及病理檢查確診符合腦膜瘤診斷標準[3]，有不同程度的頭暈以及頭痛等癥狀，部分伴有步態不穩、單側肢體麻木與惡心嘔吐等癥狀。患者在術前都簽署知情同意書，有完整的病歷資料，依從性良好，且獲得醫院倫理委員會批準。比較各組的病程和性別等基線資料，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組按照常規手術流程對25例病患施以開顱手術治療，也就是在肉眼下對腫瘤進行切除，實驗組采取顯微外科手術療法，詳細如下：側俯臥位，并根據患者腫瘤的部位，對腫瘤側進行適量的調整，使之處于術野上方，以便于手術醫師的操作。選擇三釘頭架，對患者的頭部進行良好的固定，同時視腫瘤累及的象限和范圍，對手術入路與手術切口進行設計。對于累及幕上單一象限的患者，需對其施以單側幕上枕部開顱手術治療，讓單側橫竇邊緣和矢狀竇充分顯露。對于幕下單一象限，需采取旁正中入路法亦或者是后正中入路法，使單側橫竇充分顯露。對于靠近竇匯的腫瘤，需要顯露竇匯邊緣。針對累及幕上兩個象限亦或者是靠近直竇區的病患，需選擇后正中直切口亦或者是跨中線倒U形切口，在開顱時需要對雙枕骨瓣進行充分的游離，注意中間不需要留骨橋，使竇匯、矢狀竇和雙側橫竇充分顯露。將較大側腫瘤按要求切除后，對大腦鐮進行規范化的切開，然后再將對側腫瘤切除。對于質地比較硬的腫瘤，先將對側腦膜剪開，后將對側枕葉輕輕抬起，然后再將腫瘤全切除。針對幕下兩個象限的腫瘤，選擇后正中直切口，也就是采取幕下小腦上入路的方式，使雙側橫竇邊緣充分顯露，并對枕骨大孔進行開放。將小腦延髓池打開后，讓小腦張力逐漸降低，并受重力作用逐漸下垂。對于單側幕上下病患，選擇旁正中切口亦或者是后正中切口，需視腫瘤的范圍對切口長度進行合理的調整，使竇匯、單側橫竇和矢狀竇邊緣充分顯露，在橫竇上方不需要留骨橋。對于累及三或者四個象限的病患，選擇后正中直切口，將上下撐開，雙枕或者單枕采取經小腦幕聯合幕下小腦上入路法，使矢狀竇末段、竇匯和雙側橫竇充分顯露，此入路法能夠提供多個不同的手術視角，暴露充分，但對開顱技巧有著非常高的要求。切除腫瘤期間，需對腫瘤基底部進行有效的離斷，以降低術中出血量。處理小腦幕上的殘余腫瘤之時，需要注意小腦幕上的靜脈竇，有效預防靜脈性梗死。若靜脈竇受侵，需對竇壁外層腫瘤進行剔除，若術前MRV通暢，需利用小電壓對竇壁上的殘余腫瘤進行電灼處理；若術前MRV提示受累靜脈竇閉塞，需利用顯微剪刀對腫瘤進行逐層剔除，應采取試探性的方式進行，若靜脈竇真正閉塞，需對閉塞的靜脈竇進行有效的切除。

1.3 評價指標

記錄兩組的術中輸血量，并對各組的癥狀改善情況進行分析比較。統計兩組中并發癥（硬膜下積液，劇烈嘔吐等）的發生者例數，經分析后作出比較。

1.4 腫瘤切除范圍評價

參考Simpson分級標準[4]對兩組腫瘤切除的范圍進行評估，詳細如下：①Ⅳ級，部分切除腫瘤。②Ⅲ級，腫瘤全切除，但未處理腫瘤附著的硬膜。③Ⅱ級，腫瘤全切除，且對腫瘤附著的硬膜利用電灼或者激光進行處理。④Ⅰ級，腫瘤全切除，且對累及的顱骨與硬膜進行了規范化的切除。

1.5 統計方法

數據以SPSS 20.0統計學軟件分析，以（±s）表示計量資料，經 t檢驗；以[n（%）]表示計數資料，經 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腫瘤切除范圍評價

表1數據顯示，實驗組的腫瘤全切除率為92.0%，明顯比對照組的68.0%高，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組腫瘤切除范圍的對比分析[n（%）]

2.2 癥狀改善情況評價

實驗組的癥狀改善率達到96.0%，比對照組的80.0%高，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。如表2。

表2 兩組癥狀改善情況的對比分析[n（%）]

2.3 平均輸血量評價

實驗組的平均輸血量為（357.26±219.45）mL，明顯比對照組的（1 121.37±409.52）mL低，組間差異有統計學意義（t=8.223 1，P＜0.05）。

2.4 并發癥評價

實驗組的并發癥發生率為4.0%，比對照組的16.0%低，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。如表3。

表3 兩組并發癥的對比分析[n（%）]

3 討論

相關資料中提及，竇匯區腦膜瘤乃后內側型小腦幕腦膜瘤，病灶主要位于竇匯，亦或者是侵入到竇匯區中，在臨床上不常見[5]。有調查數據顯示，在所有顱內腦膜瘤病患當中，小腦幕腦膜瘤所占的比例在2%～4%的范圍之中[6]。竇匯區腦膜瘤具有臨床表現隱匿、病程長短不一以及早期癥狀無特異性等特點。若腫瘤對主要靜脈竇造成壓迫亦或者是侵犯，尤其是累及竇匯時，將會引發靜脈回流障礙的情況，從而使得顱內壓顯著升高，或者，當腫瘤生長到體積比較大時，會引發占位效應，進而導致顱內壓升高[7]。故，對于竇匯區腦膜瘤病患來說，其在發病后可表現出不同程度的顱內壓升高癥狀，比如：頭痛、嘔吐以及頭暈等，有可能是因繼發性腦積水所致。

在手術前，對患者施以影像學檢查，可為其手術切口的設計、降低術后并發癥發生率等提供重要參考。在術前對患者施以頭顱MRI和CT檢查，通過MRI能判斷患者腫瘤的質地和血供，若T1增強掃描提示強化，表明腫瘤血供較為豐富；若T2腫瘤信號比較高，表明腫瘤質地比較軟。通過CT能了解腫瘤是否鈣化以及腫瘤周圍骨質是否受到破壞或者增生[8]。現階段，MRV在診斷靜脈竇附近腫瘤中有著非常高的應用價值，能對引流靜脈以及靜脈竇通暢度進行準確的評價，將之用于竇匯區腦膜瘤手術中，有助于提高對患者的靜脈竇進行處理的效果。

手術入路方式的選擇需要根據患者術前影像學檢查的結果來確定，比如：腫瘤位置、占位效應、大小、生長方向、是否伴腦積水、顱骨受侵與否和腦組織是否受壓等。因竇匯區腦膜瘤手術主要圍繞靜脈竇展開，所以，在手術期間需要注意避免發生空氣栓塞的情況。對于術前并發腦積水的病患，需予以腦室穿刺腦脊液引流處理。大部分患者都可采取單幕上亦或者是幕下入路法，對于少數空間以及入路角度受限，不能在直視下對另一側腫瘤進行有效切除，且腫瘤主體在幕上的病患，需采取枕下小腦幕上入路的方式，以便于將幕上腫瘤完整顯露出來。若腫瘤主體在幕下，需采取枕部倒L型切口，亦可采取后正中切口，以將幕下腫瘤充分顯露出來[9]。

因匯竇區腦膜瘤所處的位置比較特殊，所以，在開顱時需要對靜脈竇進行有效的保護，防止損傷，若發生損傷出血的情況，需利用明膠海綿對其進行壓迫處理，同時予以腦棉覆蓋處理[10]。待腫瘤充分顯露后，需先對腫瘤的供血動脈進行尋找，并在電凝切斷供血動脈后，再對胞膜內分塊進行規范化的切除。沈軍等人的研究中，對14例竇匯區腦膜瘤病患采用顯微技術進行手術治療，結果顯示，14例患者中腫瘤全切除13例，全切除率達到92.86%，并且，患者在術后均未發生腫瘤復發以及死亡的情況。表明，顯微技術對提高竇匯區腦膜瘤病患的腫瘤全切除率以及改善預后中具有十分顯著的應用價值。此研究中，實驗組的腫瘤全切除率（92.0%）和癥狀改善率（96.0%）明顯高于對照組（68.0%、80.0），（P＜0.05）；實驗組的術中輸血量、并發癥發生率和對照組相比有顯著差異（P＜0.05）。提示，和常規開顱術比較，顯微技術在治療竇匯區腦膜瘤中具有更加顯著的應用優勢。

綜上所述，采取顯微技術對竇匯區腦膜瘤病患進行手術治療，效果確切，且安全性高，可有效提升患者腫瘤全切除的概率，減少并發癥發生風險，建議推廣、使用。

[1]沈軍,邵雪非,徐宗華,等.顯微技術在竇匯區腦膜瘤手術治療中的應用[J].皖南醫學院學報,2017,36(1):68-70.

[2]張高煉,韋可聰,梁建平,等.25例鐮旁腦膜瘤的手術治療體會[J].按摩與康復醫學,2015,6(12):63-64.

[3]劉臻.橋小腦角腦膜瘤的顯微手術療效分析[J].中外醫療,2016,35(11):76-77.

[4]張江紅,宗建海,高國棟,等.蝶骨嵴內側型腦膜瘤手術后并發癥原因探究[J].陜西醫學雜志,2015(9):1155-1156.

[5]譚源福,肖紹文,張超元,等.顯微切除天幕腦膜瘤69例臨床分析[J].中華顯微外科雜志,2016,39(1):63-66.

[6]羅鑫,楊攀靖,馮杰,等.經鼻與開顱手術切除前顱底腦膜瘤的Meta分析[J].中華神經外科雜志,2016,32(9):946-951.

[7]陳立華,徐如祥,魏群,等.顳下-乙狀竇后聯合鎖孔入路顯微手術治療巖斜區腦膜瘤的手術策略與技巧[J].中華神經醫學雜志,2017,16(4):381-386.

[8]蔣亦林,劉玉光.雙側大腦鐮旁腦膜瘤的分型與手術方案[J].山東大學學報：醫學版,2014,52(1):53-56.

[9]王龍,焦建同,歐陽陶輝,等.蝶骨嵴腦膜瘤的顯微外科手術121例[J].中華顯微外科雜志,2014,37(5):511-513.

[10]楊勇靈.顯微手術治療老年矢狀竇旁及大腦鐮旁腦膜瘤患者療效[J].中國老年學雜志,2014(16):4551-4553.