微創(chuàng)針刀鏡聯(lián)合藥物治療老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床觀察?

王舒婷，韋 嵩，陳志煌，劉 堅(jiān)

(1. 廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院，廣州 510010； 2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)， 廣州 510405)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是最常見的風(fēng)濕免疫性疾病疾病之一，可發(fā)生在任何年齡，發(fā)病高峰年齡為30～50歲。臨床發(fā)病年齡在60歲以上的RA為老年性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(EORA)[1]。近年來(lái)，通過早期應(yīng)用非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drug，NSAID)、甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)等改善病情抗風(fēng)濕藥及生物制劑，如抗腫瘤壞死因子-α(TNF-α)抑制劑等，RA療效顯著提高。但臨床上，很多RA患者由于病程長(zhǎng)、治療方法不當(dāng)?shù)仍颍菀滓鹁植筷P(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜增生黏連導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙；而EORA患者由于年齡大、合并疾病多、肝腎功能下降，對(duì)藥物的耐受性差，更容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙且致殘率高。本研究通過應(yīng)用微創(chuàng)針刀鏡治療老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎收到了滿意的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

將2013年1月至2016年1月在廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院中醫(yī)科病房收治符合納入標(biāo)準(zhǔn)的52例老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴有膝關(guān)節(jié)病變患者，按1∶1比例隨機(jī)分為微創(chuàng)針刀鏡治療組(治療組)和對(duì)照組各26例。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1987年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)的RA分類標(biāo)準(zhǔn)[2]。表1顯示，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷并主要累及膝關(guān)節(jié)，伴有膝關(guān)節(jié)屈伸不利或關(guān)節(jié)腫痛；年齡大于60歲；近1周內(nèi)未使用過治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中藥西藥者，或在短期(3～5 d)內(nèi)用過以上藥物已停藥7 d以上；同意本治療方法并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合病例納入標(biāo)準(zhǔn)者；合并嚴(yán)重心血管、肝、腎和造血、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；急慢性感染者；惡性腫瘤者；過敏體質(zhì)者。2組患者的性別、累及關(guān)節(jié)數(shù)、年齡、病程和28關(guān)節(jié)病情活動(dòng)度評(píng)分(DAS28評(píng)分)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 2組患者臨床資料比較

1.2 治療方法

對(duì)照組常規(guī)治療方案：給予口服 MTX(浙江海正藥業(yè)股份有限公司產(chǎn)品) 10 mg/次，每周 1 次；口服美洛昔康(上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司產(chǎn)品)7.5 mg/次，每天 1 次。治療組在對(duì)照組治療方案基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用微創(chuàng)針鏡診療治療。

微創(chuàng)針刀鏡治療：患者取仰臥位，患肢固定于屈膝位，以髕韌帶兩側(cè)的關(guān)節(jié)間隙作為常規(guī)入路。入路定位后，常規(guī)皮膚消毒和鋪巾，1%利多卡因10 ml局部浸潤(rùn)麻醉，然后用手術(shù)刀切開約5 mm大小的切口，再用推刀切開入路中的軟組織直達(dá)關(guān)節(jié)腔。退出推刀，依次用小號(hào)和中號(hào)鈍性分離器鈍性擴(kuò)大入路，置入針刀鏡鞘套，進(jìn)入針刀鏡，關(guān)節(jié)腔內(nèi)加壓注入滅菌注射用水，沖洗關(guān)節(jié)腔，詳細(xì)觀察膝關(guān)節(jié)腔，尋找關(guān)節(jié)內(nèi)增生的滑膜和黏連的軟組織，用經(jīng)筋刀及相關(guān)經(jīng)筋器械進(jìn)行松解和剝離，對(duì)關(guān)節(jié)腔持續(xù)沖洗和引流，最后退出針刀鏡縫合切口，敷料加壓包扎固定。

1.3 觀察指標(biāo)

臨床指標(biāo):觀察2組治療前后4周的臨床指標(biāo)，包括Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分[3](0～100)、患者疼痛程度評(píng)估(VAS 0～100 mm)、患者的軀體活動(dòng)功能(HAQ健康評(píng)估問卷)[4]和DAS28[5]。

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):治療前后4周監(jiān)測(cè)血沉(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)和類風(fēng)濕因子(RF)，其他指標(biāo)如血尿常規(guī)和肝腎功能。

1.4 療效評(píng)價(jià)

總體療效按照美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會(huì)(american college of rheumatology，ACR)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)ACR20、ACR50和ACR70[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后癥狀、體征和各項(xiàng)評(píng)估比較

表2顯示，2組患者治療后與同組治療前比較，各項(xiàng)癥狀、體征和評(píng)估均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與對(duì)照組患者治療后比較，治療組患者治療后Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分、患者疼痛VAS評(píng)分、HAQ和DAS28均有不同程度改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 2組患者治療前后臨床指標(biāo)比較分)

注：與本組治療前比較：＊P<0.05；與對(duì)照組治療后比較：△P<0.05

2.2 2組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

表3顯示，2組患者治療后與同組患者治療前比較，ESR、CRP和RF均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者治療后ESR、CRP和RF比較，治療組雖然有一定程度改善，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 2組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

注：與本組治療前比較：＊P<0.05

2.3 2組患者ACR20、ACR50和ACR70改善率比較

表4顯示，治療組患者ACR20改善率(76.42%)高于對(duì)照組患者(53.28%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組和對(duì)照組患者的ACR50改善率分別為41.23%和39.85%， ACR70改善率分別為14.34%和12.76%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 2組患者治療后ACR改善率比較(%)

注：與對(duì)照組比較：*P<0.05

3 討論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種不明原因的以慢性侵蝕性關(guān)節(jié)炎為特征的全身性自身免疫疾病。EORA發(fā)病率逐年上升，其發(fā)病率大約為2%[7],占類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的10%～33%[8-9]；我國(guó)RA患病率0.32%～0.36%，低于歐美白人的1%，EORA占患者總數(shù)的40%[10]。其發(fā)病有自身特點(diǎn)，一是無(wú)明顯性別差異，且多為急性發(fā)病，手足浮腫為常見的臨床癥狀，首發(fā)受累的多為膝關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)，而首發(fā)在指間、足趾關(guān)節(jié)受累的較少，與青中年患者比較，關(guān)節(jié)功能障礙及關(guān)節(jié)癥狀均較嚴(yán)重[11]。二是臨床癥狀不典型，缺乏特異性診斷方法，早期容易與風(fēng)濕性多肌痛、骨性關(guān)節(jié)炎、老年性痛風(fēng)等疾病混淆，易造成誤診漏診，錯(cuò)過最佳治療窗，因而藥物治療效果往往較差，尤其是關(guān)節(jié)局部腫痛和功能障礙的改善。

RA屬于中醫(yī)“頑痹”范疇，認(rèn)為氣血運(yùn)行不暢，邪氣痹阻經(jīng)脈，經(jīng)脈失于條達(dá)是痹癥發(fā)生的重要因素。微創(chuàng)針刀鏡根據(jù)內(nèi)經(jīng)經(jīng)筋理論，在可視、微創(chuàng)的條件下，通過特殊針具疏通關(guān)節(jié)內(nèi)經(jīng)筋，運(yùn)行氣血，祛除關(guān)節(jié)內(nèi)外痰瘀互結(jié)形成的橫絡(luò)病變，同時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)灌洗，清除滑液中大量致炎因子及其免疫復(fù)合物，修復(fù)關(guān)節(jié)面，消除炎癥，解除黏連，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，在一定程度上延緩骨質(zhì)破壞，實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)“橫絡(luò)”的“解結(jié)”，是現(xiàn)代技術(shù)下的“大針解結(jié)”療法[12]。該技術(shù)有微創(chuàng)、易被患者接受等優(yōu)點(diǎn)，且手術(shù)時(shí)醫(yī)生可以進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，清晰了解關(guān)節(jié)內(nèi)病變情況。實(shí)踐證明，采用微創(chuàng)針刀鏡治療肩、肘、腕、髖、膝、踝等關(guān)節(jié)的頑固性腫痛和局部難治性神經(jīng)、肌肉、韌帶病變，在臨床上取得了較為滿意的療效[12-15]。

目前，嚴(yán)格控制治療下的RA患者更易達(dá)到臨床緩解并獲得更好的預(yù)后。而嚴(yán)格控制的治療策略即早期使用有效的DMARDs藥物進(jìn)行強(qiáng)化治療，應(yīng)用合理的病情檢測(cè)指標(biāo)評(píng)價(jià)疾病活動(dòng)度，并依此調(diào)整治療方案，最大程度地改善預(yù)后。甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)是一種抗葉酸類抗腫瘤藥物，在抗腫瘤治療中得到廣泛應(yīng)用。上世紀(jì)50年代開始MTX被用于RA的臨床治療中，并取得顯著療效。MTX是一種可單獨(dú)治療EORA的藥物，是目前控制風(fēng)濕的重要藥物之一。Heimans.L等[16]證實(shí)，在疾病的早期使用高劑量MTX與激素抑制疾病活動(dòng)度，RA患者的可得到無(wú)毒緩解和防止關(guān)節(jié)繼續(xù)損害。Verstappen.S.M[17]認(rèn)為，與傳統(tǒng)的治療策略相比較，早期給予MTX強(qiáng)化治療嚴(yán)格控制更利于遵循個(gè)體化原則，可縮短隨訪的時(shí)間間隔密切觀察病情變化，并以精確的疾病評(píng)價(jià)體系進(jìn)行病情評(píng)估，及時(shí)調(diào)整治療方案的重要性。美洛昔康具有較好的抗炎作用，且對(duì)腎臟、胃腸道的副作用較少，主要用于關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛等輕、中度慢性鈍痛等，鎮(zhèn)痛效果較強(qiáng)且持久，與吲哚美辛相比能使老年類風(fēng)濕患者的癥狀和體征都得到緩解，不會(huì)影響軟骨組織的修復(fù)過程，且每日劑量較低時(shí)對(duì)佐劑性關(guān)節(jié)炎引起的軟骨與骨損傷具有抑制作用。

本研究表明，微創(chuàng)針刀鏡治療對(duì)于改善EORA患者的癥狀、體征、軀體功能和總體療效方面存在明顯的優(yōu)勢(shì)。因此，在臨床中應(yīng)用微創(chuàng)針刀鏡治療EORA伴膝關(guān)節(jié)病變患者，微創(chuàng)療效好、療程短、患者易接受，可有效改善患者的生活質(zhì)量，在一定程度上解決了EORA患者局部關(guān)節(jié)頑固性腫痛和活動(dòng)障礙的問題。

參考文獻(xiàn)：

[1] SOUBRIER M, MATHIEU S, PAYET S, et al.Elderly-onset rheumatoid arthritis[J]. Joint Bone Spine,2010,77:290-396.

[2] ARNETT F C, EDWORTHY S M, BLOCH D A, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis[J]. Arthritis & Rheumatology, 1988, 31(3):315-324.

[3] PREVOO M L L. Modified disease activity scores that include twenty‐eight‐joint counts development and validation in a prospective longitudinal study of patients with rheumatoid arthritis[J]. Arthritis & Rheumatology, 1995, 38(1):44-48.

[4] VAN D H A, JACOBS J W, BIJLSMA J W. An evaluation of the Health Assessment Questionnaire (HAQ) in a long-term longitudinal follow-up of disability in rheumatoid arthritis[J]. British Journal of Rheumatology, 1994, 33(2):195-196.

[5] KLEIN W, JENSEN K U. Arthroscopic synovectomy of the knee joint: indication, technique, and follow-up results[J]. Arthroscopy,1988,4(2):63-71.

[6] FELSON DT,ANDERSON JJ,BOERS M,et al. American College of Rheumatology preliminary definition of improvement in rheumatoid arthritis[J]. Arhtritis Rheum,1995,38(6):727-735.

[7] RASCH E K, HIRSCH R, PAULOSE-RAM R, et al. Prevalence of rheumatoid arthritis in persons 60 years of age and older in the United States: effect of different methods of case classification[J]. Arthritis Rheum,2003,48(4):917-926.

[8] LOPEZ-HOYOS M, RUIZ D A C, BLANCO R, et al. Clinical utility of anti-CCP antibodies in the differential diagnosis of elderly-onset rheumatoid arthritis and polymyalgia rheumatica[J]. Rheumatology (Oxford),2004,43(5):655-657.

[9] OLIVIERI I, PALAZZI C, PERUZ G, et al. A Management issues with elderly-onset rheumatoid arthritis: an update[J]. Drugs Aging, 2005,22(10):809-822.

[10] 栗占國(guó),王慧.老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診治進(jìn)展[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2008(1):7-11.

[11] NEGOESCU A,OST?R AJ.Early recognition improves prognosis in elderly onset RA[J]. Practitioner,2014,258(1767):11-14.

[12] 韋嵩, 孫維峰, 陳志煌,等. 中醫(yī)微創(chuàng)針鏡在痹證局部頑固性腫痛中的應(yīng)用121例分析[J]. 中國(guó)誤診學(xué)雜志, 2011, 11(9):2188-2189.

[13] 陳志煌, 韋嵩, 接力剛,等.中醫(yī)微創(chuàng)針鏡治療膝骨性關(guān)節(jié)炎80例的療效觀察[J]. 貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2011, 33(5):56-57.

[14] 費(fèi)志軍, 黃山東, 趙曉亮,等. 微創(chuàng)針刀鏡治療頑固性腰骶部肌筋膜炎78例[J]. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥, 2015，10(15):106-107.

[15] 劉明嶺, 林昌松, 關(guān)彤,等. 中醫(yī)微創(chuàng)針刀鏡在風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用[J]. 中醫(yī)研究, 2012, 25(12):63-65.

[16] HEIMANS L, AKDEMIR G, BOER K V, et al. Two-year results of disease activity score (DAS)-remission-steered treatment strategies aiming at drug-free remission in early arthritis patients (the IMPROVED-study)[J].Arthritis Res Ther,2016,18:23.

[17] VERSTAPPEN S M, JACOBS J W, VAN DER VEEN M J, et al. Intensive treatment with methotrexate in early rheumatoid arthritis: aiming for remission. Computer Assisted Management in Early Rheumatoid Arthritis (CAMERA, an open-label strategy trial)[J]. Ann Rheum Dis,2007,66(11):1443-1449.