經(jīng)筋毫針刺法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的隨機(jī)對照研究?

元永金，趙耀東，張國曉，趙成珍，馬雪嬌，薛 研

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，蘭州 730000)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis KOA)多發(fā)于創(chuàng)傷、勞損的積累，使關(guān)節(jié)失穩(wěn)出現(xiàn)軟骨下骨破壞，形成代償性骨贅，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)可將其概括為“筋痹”至“骨痹”的過程[1]。《素問·痿論》載：“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)者也”，維系膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定、司關(guān)節(jié)運(yùn)動的經(jīng)筋力學(xué)失衡，造成關(guān)節(jié)失穩(wěn)進(jìn)而引起關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶及關(guān)節(jié)囊萎縮，是KOA關(guān)節(jié)外疼痛的力學(xué)生物基礎(chǔ)[2]。現(xiàn)代解剖學(xué)認(rèn)為，肌肉與肌腱的起止點(diǎn)受力點(diǎn)多易勞損形成病灶點(diǎn)[3]，國內(nèi)學(xué)者將其命名為“結(jié)筋病灶點(diǎn)”。筆者隨導(dǎo)師取以上病灶點(diǎn)運(yùn)用毫針刺，根據(jù)病灶的特點(diǎn)施以特定針刺手法治療KOA每獲良效，并以普通針刺與之作臨床對照觀察，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2015年9月至2016年12月甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸臨床中心就診符合本試驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)的60例門診患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為經(jīng)筋針法組和普通針刺組各30例。經(jīng)筋針法組男性6例，女性24例；年齡最小40歲，最大75歲，平均年齡(43±9)歲；病程最短2個月，最長10年。普通針刺組男性5例，女性25例；年齡最小40歲，最大77歲，平均年齡(42±7)歲；病程最短1個月，最長10年。2組患者在性別、年齡、病程方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷與證型標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》[4]中KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①近1個月有過反復(fù)的膝關(guān)節(jié)疼痛病史國；②X線片示關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下有骨質(zhì)破壞；③關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，WBC<2000個/ml；④年齡≥40歲；⑤晨僵≤30 min；⑥查體可及骨摩擦音或骨擦感。符合以上①②條或①③⑤⑥條或①④⑤⑥條者可診斷為KOA。

1.2.2 經(jīng)筋證型標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國經(jīng)筋學(xué)》[5]681-695中有關(guān)膝部經(jīng)筋痹癥的描述以及KOA病灶點(diǎn)觸診規(guī)律的文獻(xiàn)研究[6]，自擬如下。

足太陽經(jīng)筋痹：患肢無法伸直，自覺下肢變短，腘窩及小腿部攣痛，可及足跟或(和)臀股部，提踵或(和)抗阻力屈膝時加重，膝軟時有小腿抽筋；腘橫紋外側(cè)，股二頭肌內(nèi)側(cè)緣、腓腸肌內(nèi)外側(cè)肌腹與跟腱移行處，多可觸及痛性病灶點(diǎn)。

足陽明經(jīng)筋痹：髕骨下及膝眼部腫脹，屈膝有彈響聲，膝前痛可及腘窩及小腿部，被動過曲、過伸、足尖蹬地或抗阻力伸膝時加重；在髕內(nèi)側(cè)副韌帶起始部、脛骨內(nèi)上髁前內(nèi)側(cè)、髕股關(guān)節(jié)處多可觸及痛性病灶點(diǎn)。

足少陽經(jīng)筋痹：內(nèi)側(cè)引力試驗(yàn)陽性，膝外側(cè)痛可及腘部或髕前，嚴(yán)重時可及大轉(zhuǎn)子部出現(xiàn)疼痛、彈響；膝外側(cè)間隙、腓骨小頭前緣(上)、股骨外側(cè)髁處多可觸及痛性病灶點(diǎn)。

足三陰經(jīng)筋痹：患肢無法伸直，小腿外翻試驗(yàn)陽性，膝內(nèi)酸、脹、痛可及髕下或腘部，夜間甚，抗阻力伸膝特定角度時可有劇痛；股骨內(nèi)髁內(nèi)側(cè)、鵝掌腱上、膝內(nèi)側(cè)間隙處多可觸及痛性病灶點(diǎn)。

1.2.3 中醫(yī)診斷證型標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]有關(guān)膝痹證型的描述。肝腎虧虛證：膝痛隱隱，喜按，勞則加重，舌淡脈細(xì)；寒濕證：膝痛、腫脹、遇冷加重，舌淡苔白滑、脈沉遲；瘀血證：膝部刺痛、痛處固定、夜間加重，舌紫暗、脈澀。

1.3 病灶點(diǎn)診查

參照《中國經(jīng)筋學(xué)》[5]57-58診查方法：左手固定患膝，輔助探查骨性標(biāo)志及經(jīng)筋組織的走行、分布，明確經(jīng)筋組織的張力、層次等；右手指腹按壓、擠推、滑動觸診，由點(diǎn)及面診查。雙手配合，探明病灶點(diǎn)的范圍、形狀、質(zhì)感、移動等。依據(jù)病灶點(diǎn)的形狀與質(zhì)感等不同，常見的有圓形、橢圓形、扁平形、梭形、條索狀、鏈球狀等類型。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；近1個月內(nèi)未服用激素及各類抗炎止疼藥；年齡在40～80歲之間的單膝發(fā)病患者；同意參加本次試驗(yàn)，能堅(jiān)持至少1個月針灸治療并簽署知情同意書者。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；合并其他膝部疾病；接受過其他影響療效的治療者；妊娠及哺乳期婦女、過敏體質(zhì)、精神異常者。

1.6 剔除標(biāo)準(zhǔn)

不能堅(jiān)持完成治療者；治療過程中同時接受其他相關(guān)治療者；因特殊原因未能在規(guī)定時間完成相關(guān)資料采集者。

1.7 中止標(biāo)準(zhǔn)

突發(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng)者；暈針、畏針、無法配合相關(guān)操作實(shí)施者。

1.8 樣本量估算

1.9 隨機(jī)方法及盲法實(shí)施

采用分層區(qū)組隨機(jī)方法：將符合要求的60例患者按照就診時的病程，小于5年、大于5年分為2層，依據(jù)WOMAC量表總積分設(shè)置3個區(qū)組(輕度<32，中度32～64，重度>64)，在每個區(qū)組內(nèi)由計(jì)算機(jī)生成10個隨機(jī)數(shù)字，按照隨機(jī)數(shù)字出現(xiàn)的次序?qū)?yīng)患者的就診順序原則，將隨機(jī)數(shù)字依次分給每位患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字的大小對患者進(jìn)行編秩，秩次為1～5者納入經(jīng)筋針法組時，秩次為6～10者納入普通針刺組，依據(jù)患者就診的病程、癥狀嚴(yán)重程度及就診順序決定所入組別。由專人保管分組結(jié)果，專人進(jìn)行針法操作，對數(shù)據(jù)采集與分析者實(shí)施盲法。

2 治療方法

2.1 經(jīng)筋針法組

2.1.1 主穴 每次操作前診查患者并選取痛覺最明顯的3～5個病灶點(diǎn)。

2.1.2 配穴 足太陽經(jīng)筋痹配京骨、委中，足陽明經(jīng)筋痹配沖陽、足三里，足少陽經(jīng)筋痹配丘墟、陽陵泉，足三陰經(jīng)筋痹配太白、太沖、太溪、陰陵泉、曲泉、陰谷。

2.1.3 操作 根據(jù)取穴部位及病灶點(diǎn)的觸診結(jié)果，取易于針刺的體位，將刺部位皮膚用75%酒精常規(guī)消毒，依據(jù)局部可刺深度選擇0.30 mm×25 mm或40 mm華成牌一次性無菌針灸針(商品編號1110403244)進(jìn)行針刺操作。主穴在圓形、橢圓形、扁平形病灶點(diǎn)施以關(guān)刺法；在梭形、條索狀、鏈球狀結(jié)節(jié)病灶點(diǎn)用齊刺法，配穴常規(guī)針刺，手法畢留針30 min。以上操作每日1次，10次1個療程，療程間休息1 d。

2.1.4 關(guān)刺法操作 根據(jù)診查結(jié)果，確定所針病灶的準(zhǔn)確范圍；左手揣押病灶，右手持針直刺，針至病灶深層，待針下得氣退于淺層；然后向著病灶的上、下、左、右方向斜行提插；直至押手感覺病灶局部明顯變軟，針下松滑后留針。

2.1.5 齊刺法操作 根據(jù)診查結(jié)果，確定所針病灶的中點(diǎn)與起止點(diǎn)的具體位置；左手揣押病灶，右手持針，在所針病灶正中、起止點(diǎn)依次直刺進(jìn)針后反復(fù)提插，直至押手感覺病灶局部明顯變軟，針下松滑后留針。

2.2 普通針刺組

參照《針灸治療學(xué)》第九版[11]有關(guān)膝骨性關(guān)節(jié)炎基本治療的描述。主穴：膝眼、梁丘、陽陵泉、血海、大杼。配穴：寒濕證配腰陽關(guān)，瘀血證配膈俞，肝腎虧虛證配肝俞、腎俞、氣海。操作：毫針常規(guī)針刺，每次留針30 min。療程同經(jīng)筋針刺組。

2.3 不良反應(yīng)的處理

針刺過程中突發(fā)不良反應(yīng)者應(yīng)立即停止操作，采取相應(yīng)的處理措施。暈針者應(yīng)立即停止操作，起針后幫助患者平臥、保暖、飲溫水，監(jiān)測生命體征。待癥狀消失留觀30 min后方可同意患者離開；造成少量出血者應(yīng)用棉球壓迫止血；出血量較大造成血腫、皮膚青紫等應(yīng)先冷敷患處，待出血停止后熱敷使瘀血吸收。出血嚴(yán)重或伴有其他癥狀者應(yīng)請有關(guān)科配合診治。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表積分 3個療程后，觀察治療前后患者WOMAC量表的積分。該量表對KOA診斷有著很好的信度[12]，從患者的關(guān)節(jié)功能、僵硬、疼痛的程度三方面，以癥狀的無(計(jì)0分)、輕(計(jì)1分)、中(計(jì)2分)、重(計(jì)3分)、很重(計(jì)4分)5個等級評分。

3.1.2 臨床療效 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》骨痹的療效評定方法，結(jié)合WOMAC量表總積分，用尼莫地平法計(jì)算3個療程后癥狀改善程度。計(jì)算公式：[(治療前總積分-治療后總積分)÷治療前總積分]×100%。計(jì)算結(jié)果≥90%且臨床癥狀完全消失為治愈；90%>計(jì)算結(jié)果≥70%且臨床癥狀明顯減輕為顯效；70%>計(jì)算結(jié)果≥30%且臨床癥狀減輕為有效；計(jì)算結(jié)果<30%且臨床癥狀無改善為無效。

3.1.3 安全性觀察 在針刺過程中出現(xiàn)暈針、滯針、明顯的出血、血腫等針刺意外現(xiàn)象，因針刺導(dǎo)致的無法忍受的劇烈疼痛、肢體感覺或運(yùn)動功能異常等癥狀視為該試驗(yàn)的不良反應(yīng)。記錄試驗(yàn)過程中各組不良反應(yīng)發(fā)生的內(nèi)容、時間與操作的相關(guān)性、處理方式、損傷的嚴(yán)重程度及對本試驗(yàn)結(jié)果的影響等。觀察比較2組不良反應(yīng)發(fā)生的例數(shù)、內(nèi)容、時間以及嚴(yán)重程度。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 WOMAC量表積分比較 表1顯示，2組治療前WOMAC量表積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后各項(xiàng)積分較本組治療前均有降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；經(jīng)治療后經(jīng)筋針刺組各項(xiàng)積分低于普通針刺組(P<0.05)。

表1 患者治療前后WOMAC量表總積分比較分)

注：與本組治療前比較:1)P<0.01；與普通針刺組治療后比較:2)P<0.05

3.3.2 臨床療效比較 表2顯示，經(jīng)治療后經(jīng)筋針刺組總有效率96.67%，高于普通針刺組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 患者臨床療效比較[例(%)]

注：與普通針刺組治療后比較:1)P<0.05

3.3.3 安全性觀察 本試驗(yàn)過程中2組患者均未發(fā)生不良反應(yīng)。

4 討論

經(jīng)筋理論源于《靈樞》，是中醫(yī)學(xué)對肌肉、肌腱、韌帶、滑膜、筋膜等組織的樸素認(rèn)識，筋肉同為“五體”之屬，是組成軀體、保護(hù)內(nèi)臟不可或缺的部分。經(jīng)筋受經(jīng)脈循行分布的啟發(fā)[13]，以起、結(jié)、聚、合、交叉的方式對機(jī)體組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)系和概括。經(jīng)筋“主束骨而利機(jī)關(guān)”，具有聯(lián)綴四肢百骸、主司關(guān)節(jié)運(yùn)動、保護(hù)全身組織臟器、維護(hù)正常體態(tài)姿勢等作用[14]。張景岳《類經(jīng)》載：“起于四肢指爪之間……。結(jié)于肘腕，系于膝關(guān)……終于頭面，此人身經(jīng)筋之大略也。”經(jīng)筋向心狀循行各起自四肢末，終于頭面軀干。足三陽經(jīng)筋循過膝外側(cè)，足三陰經(jīng)筋循過膝內(nèi)側(cè)。足六經(jīng)筋結(jié)于膝周而主束骨，受經(jīng)脈氣血之滋而利機(jī)關(guān)，外潤腠理營肢節(jié)，內(nèi)調(diào)經(jīng)脈灌臟腑，維護(hù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定及正常代謝的功能。

肝主筋，腎主骨，脾主后天，肝脾腎三臟功能異常影響經(jīng)絡(luò)運(yùn)行，致使經(jīng)筋失于濡養(yǎng)，束骨無力，又加之外邪、外傷、勞損等因素致使邪客經(jīng)筋出現(xiàn)筋痹癥狀，日久由脾及腎則由筋痹發(fā)作骨痹，骨痹以痛為主；筋痹屈伸不利[15]。現(xiàn)代解剖學(xué)認(rèn)為，股四頭肌和腘繩肌是完成膝關(guān)節(jié)冠狀軸上運(yùn)動的主要肌群，也加強(qiáng)了膝關(guān)節(jié)在矢狀面上的穩(wěn)定[16]。有研究[17]證實(shí)，肌肉與肌腱的起止點(diǎn)受力點(diǎn)多易勞損，使肌肉內(nèi)肌束痙攣[18]形成痙攣性病灶點(diǎn)。而這種病灶點(diǎn)會使肌肉的應(yīng)力改變(如偏移或集中)，產(chǎn)生來自肌肉的張力性疼痛[19]，導(dǎo)致KOA特征性的臨床表現(xiàn)并影響其病程[20]。

經(jīng)筋針法組選擇在圓形、橢圓形、扁平形等小而深的結(jié)節(jié)病灶點(diǎn)施以關(guān)刺法；在梭形、條索狀、鏈球狀等淺而長的結(jié)節(jié)病灶點(diǎn)用齊刺法。關(guān)刺首見《靈樞·官針》：“直刺左右，盡筋上，以取筋痹。”《類經(jīng)》認(rèn)為：“關(guān)，關(guān)節(jié)也。左右，四肢也。盡筋，關(guān)節(jié)之處也。”《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·五刺》載：“刺關(guān)身之左右，盡至筋上，以去筋痹。”關(guān)刺為傳統(tǒng)的單針多向刺法[21]，多向直刺直達(dá)筋部以取筋痹。《靈樞·官針》載齊刺為“直入一，傍入二，以治寒氣小深者”。齊刺之法，三尖同向病灶，是針刺數(shù)目的增加，也是針感的翻倍。在梭形、條索狀、鏈球狀結(jié)筋病灶點(diǎn)的起止點(diǎn)及中點(diǎn)進(jìn)針，覆蓋整個病灶，既可活血止痛又可起到松解、減輕局部張力的作用[22]。現(xiàn)代研究[23]也認(rèn)為， 針刺以上病灶點(diǎn)可松解有關(guān)筋膜鏈，恢復(fù)筋膜系統(tǒng)所包繞的肌肉、骨骼、血管、神經(jīng)周圍應(yīng)力平衡，放松攣結(jié)的肌束，緩解疼痛，減輕非菌性炎癥。

毫針刺手法靈活性強(qiáng)，可以控制提插幅度、方向及針感的強(qiáng)弱，直指病灶，可靈活用于各種證型，且對局部組織基本無損傷，患者痛苦較小，極大地彌補(bǔ)了其他針具“以痛制痛”“以損制痛”的不足，適用于各種類型經(jīng)筋病灶的針刺治療。本研究運(yùn)用關(guān)刺之法直刺筋部取筋痹，體現(xiàn)了“在筋守筋”的原則；齊刺之法，三尖同指病灶取痹氣之小深，對癥施治；配以相應(yīng)經(jīng)筋同名經(jīng)原穴，膝關(guān)節(jié)附近的合穴，體現(xiàn)了“標(biāo)本同治”的原則。經(jīng)筋毫針刺可明顯降低KOA患者WOMAC量表的各項(xiàng)積分，臨床療效優(yōu)于普通針刺且無不良反應(yīng)。綜上，經(jīng)筋毫針刺治療KOA療效肯定，安全可行。

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