傷寒之“胃強(qiáng)脾弱”探驪?

洪 靖，王 鵬，姜 瀚，劉永尚，李董男

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)，合肥 230038)

“胃強(qiáng)脾弱”一詞始見(jiàn)于《傷寒明理論·諸藥方論》，用于解釋《傷寒論》脾約證。“十二五”規(guī)劃教材《傷寒論選讀》認(rèn)為：“浮澀相搏，即胃熱盛與脾陰虧并見(jiàn)，胃強(qiáng)而脾弱，脾輸布津液的功能被胃熱所約束，使津液不能還入腸道，腸道失潤(rùn)而導(dǎo)致大便硬，這就叫脾約。[1]”“十二五”規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學(xué)》認(rèn)為：“多食善饑，兼見(jiàn)大便溏泄者，為胃強(qiáng)脾弱。因胃的腐熟水谷功能亢進(jìn)，故多食易饑，而脾的運(yùn)化功能低下，故大便溏泄。[2]”可見(jiàn)對(duì)于“胃強(qiáng)脾弱”的真正概念，國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界尚存爭(zhēng)議。多數(shù)醫(yī)家偏向于成無(wú)己所解釋的腸熱脾約，但也有其他醫(yī)家提出不同觀點(diǎn)。筆者認(rèn)為“胃強(qiáng)脾弱”理解成腸熱脾約非張仲景原意，故通過(guò)對(duì)其相關(guān)概念、病機(jī)、方藥及《傷寒論》《金匱要略》系統(tǒng)分析，結(jié)合醫(yī)案一則以期獲得“胃強(qiáng)脾弱”為胃熱脾虛，治以甘草瀉心湯的認(rèn)識(shí)。

1 歷代醫(yī)家對(duì)“胃強(qiáng)脾弱”的認(rèn)識(shí)

1.1 腸熱脾約說(shuō)

《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治第八》第247條：“趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則鞕，其脾為約。”“胃強(qiáng)脾弱”正是成無(wú)己解釋本條提出的概念。

《傷寒明理論》論述脾約丸載：“約者結(jié)約之約，又約束之約也，《內(nèi)經(jīng)》曰：‘飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行。’是脾主為胃行其津液者也。今胃強(qiáng)脾弱，約束津液，不得四布，但輸膀胱，致小便數(shù)而大便硬，故曰其脾為約。[3]”

由于小腸大腸在位置上緊接胃腑，在功能上與胃共同完成受納、消化、吸收食物的功能，因此古代胃腸常概稱作胃[4]。國(guó)家“十一五”重點(diǎn)圖書(shū)《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》認(rèn)為，“《傷寒論》有時(shí)亦將大腸、小腸統(tǒng)稱胃，如‘胃中有燥屎’，此胃即是指腸而言。[5]”且后世醫(yī)家多將麻子仁丸稱為潤(rùn)腸丸，治療大腸津液不足、大便結(jié)燥之癥，故筆者認(rèn)為此處之胃當(dāng)解釋為腸。

從上可以看出，成無(wú)己對(duì)于“胃強(qiáng)脾弱”的理解是，脾之為胃行津液的功能被腸熱所約束，胃中津液不能上承只能偏滲膀胱，導(dǎo)致腸道失于濡潤(rùn)，小便偏數(shù)而大便反干。后世多數(shù)醫(yī)家贊同此看法，并給出進(jìn)一步的解釋。

徐春甫在《古今醫(yī)統(tǒng)大全》中載：“若大便難，小便數(shù)，是為脾約。約者，儉也。脾主為胃行其津液，今胃強(qiáng)脾弱，約束不行，致小便數(shù)而大便難也。[6]”

李用粹在《證治匯補(bǔ)》中支持徐氏的觀點(diǎn)：“有平素津液燥結(jié)之人，因患傷寒熱病，邪熱未至于胃，津液現(xiàn)已消爍，故胃強(qiáng)脾弱，水飲不能四布，但輸膀胱，致小便數(shù)而大便難者，用脾約丸以開(kāi)結(jié)。[7]”平素身體津液燥結(jié)的人，外感之后邪熱雖未至腸腑，津液已經(jīng)枯涸，導(dǎo)致胃強(qiáng)脾弱，胃被脾約，水液不能正常代謝，只滲入膀胱，導(dǎo)致小便數(shù)而大便難的情況。

李梴在《醫(yī)學(xué)入門》中謂：“脾約證，胃強(qiáng)脾弱，約束津液，不能四布，但輸膀胱，故小便數(shù)，而大便難，此脾約丸之由制也。[8]”

李中梓在《傷寒括要》中對(duì)李梴的觀點(diǎn)進(jìn)一步闡發(fā)為：“胃強(qiáng)脾弱約束津液，不得四布，但輸于膀胱，致令小便數(shù)。水液只就州都，大腑愈加燥竭，大便乃秘。與麻仁丸，通幽潤(rùn)燥。[9]”胃強(qiáng)脾弱約束津液，偏滲膀胱，使得小便數(shù)，由于津液只入膀胱，導(dǎo)致腸腑無(wú)津液以濡潤(rùn)，大便秘結(jié)。

丹波元簡(jiǎn)在《傷寒論輯義》曰：“以胃強(qiáng)脾弱，為脾約作解。推其意，以胃中之邪熱盛為陽(yáng)強(qiáng)，故見(jiàn)脈浮，脾家之津液少為陰弱，故見(jiàn)脈澀。[10]”

1.2 胃熱脾虛說(shuō)

錢潢在《傷寒溯源集》中解釋脾約證提出：“愚謂胃強(qiáng)脾弱之說(shuō)，固屬誤謬，而約束津液，不得四布之論，尤背經(jīng)旨，何也？脾氣既弱，豈反能約束胃中之津液邪？況津液既不得四布，豈能但輸膀胱？《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》云：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰。”以此推之，則胃中之津液必待脾氣散精而后津液通行。若云脾弱而不能為胃行其津液則可，若云胃強(qiáng)脾弱而約束津液則不可。曾不知津液本在胃中，脾氣既弱，豈胃強(qiáng)而反自為約束乎？[11]223”

可見(jiàn)錢潢認(rèn)為，脾約證并不屬于胃強(qiáng)脾弱的范疇，飲食入于胃，腐熟之后津液藏于胃中，但必須通過(guò)脾氣散精的作用才能將津液布散到四肢百骸。脾弱則不能為胃行其津液，津液無(wú)法輸布到全身。但是如果說(shuō)胃強(qiáng)脾弱，導(dǎo)致全身津液被脾約束，偏滲膀胱則有違經(jīng)旨。脾氣偏弱，胃氣偏強(qiáng)，脾氣又如何約束胃中津液？

錢潢在甘草瀉心湯證中解釋了脾弱的證候：“下利日數(shù)十日者，誤下傷胃，中氣失守，隨藥勢(shì)而下奔也。完谷不化，胃寒不殺谷也。腹中雷鳴，誤下則胃陽(yáng)已傷，中焦虛寒，氣滯不得流行，脾弱不能轉(zhuǎn)運(yùn)，欲通而不得，故但留滯于腹中作響而已。[11]114”泄瀉、完谷不化、腹脹俱是脾虛癥狀，因而錢潢在此處脾、胃俱當(dāng)作脾來(lái)解釋。但其在此處并未言明胃強(qiáng)，認(rèn)為方中黃芩、黃連起反佐作用。筆者認(rèn)為此看法有失偏頗。甘草瀉心湯中用三兩黃芩、一兩黃連劑量頗大，所起作用應(yīng)為清胃中之邪熱。

張志聰在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)集注》中進(jìn)一步解釋：“夫胃為陽(yáng)土而氣強(qiáng)，脾為陰土而氣弱。脾弱而不得稟水谷之氣，則胃氣益強(qiáng)，故曰重強(qiáng)。蓋言脾氣虛而不能為胃行其津液者。胃強(qiáng)脾弱，臟腑之剛?cè)岵缓鸵病12]”脾胃俱為土臟，戊胃為陽(yáng)，己脾為陰。脾氣虛不能為胃行津液，四肢不能稟水谷之氣，胃中津液停聚。郁而化火，導(dǎo)致胃氣更加盛實(shí)，此為胃強(qiáng)脾弱、臟腑不和所致。

吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中云：“脾胃病中，有胃強(qiáng)脾弱一證，胃強(qiáng)所以能食，脾弱不能消化。[13]”胃氣強(qiáng)盛，陽(yáng)有余便是火，胃火熾盛，消谷善饑；脾氣虛弱，運(yùn)化失司，飲食不能消化。

筆者認(rèn)為“胃強(qiáng)脾弱”當(dāng)為甘草瀉心湯證的主要病機(jī)，其具體表現(xiàn)為胃熱脾虛。胃腑為陽(yáng)，是多氣多血之經(jīng)，胃病多實(shí)，其病多從陽(yáng)化熱，此為胃強(qiáng)，常見(jiàn)消谷善饑、嘔逆、惡心、泛酸等癥狀；脾臟為陰，脾病易虛，脾病則運(yùn)化不及，痰濕內(nèi)生，此為脾弱，常見(jiàn)納差、腹脹、便溏等癥狀。歷代醫(yī)家支持“胃強(qiáng)脾弱”以胃熱脾虛解并不多，但此解釋卻更加符合張仲景原文本義，符合臨床實(shí)際，故與《傷寒論》和《金匱要略》原文互參，并結(jié)合方藥分析與葉天士驗(yàn)案作進(jìn)一步探討如下。

2 “胃強(qiáng)脾弱”解析

2.1 與《傷寒論》原文互參

《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治第八》第245條：“脈陽(yáng)微而汗出少者，為自和一作如也，汗出多者，為太過(guò)。陽(yáng)脈實(shí)，因發(fā)其汗，出多者亦為太過(guò)。太過(guò)者，為陽(yáng)絕于里，亡津液，大便因鞕也。”《傷寒論·辨陽(yáng)明病脈證并治第八》第246條：“脈浮而芤，浮為陽(yáng)，芤為陰，浮芤相搏，胃氣生熱，其陽(yáng)則絕。”

這兩段原文是247條原文的前兩段，是張仲景用于引出麻子仁丸而作，在“十二五”教材《傷寒論》中都被歸結(jié)于麻子仁丸證范疇。與前文互參筆者認(rèn)為，麻子仁丸證所表現(xiàn)出大便秘結(jié)的癥狀是由于失治誤治之后津液枯涸、陽(yáng)熱盛于里更傷津液，致腸中津虧化燥。由此可以看出，麻子仁丸證的的病機(jī)為腸熱津枯而非胃中有熱。

《傷寒論·辨脈法第一》原文：“趺陽(yáng)脈浮而澀，少陰脈如經(jīng)者，其病在脾，法當(dāng)下利。何以知之？若脈浮大者，氣實(shí)血虛也。今趺陽(yáng)脈浮而澀，故知脾氣不足，胃氣虛也。以少陰脈弦而浮(一云沉)。才見(jiàn)此為調(diào)脈，故稱如經(jīng)也。

現(xiàn)分析《辨脈法第一》該條文，該條文的脈象與《辨陽(yáng)明病脈證并治第八》247條原文脈象相同，張仲景在此解釋為脾病脈象，認(rèn)為會(huì)有下利的癥狀，究其原因是脾氣不足。而247條原文卻出現(xiàn)與下利癥狀截然相反的大便鞕癥狀，因而將247條原文也冠以“脾弱”的概念是不合適的。以此也可以看出，趺陽(yáng)脈浮而澀并非單純的對(duì)應(yīng)某一證候，臨證應(yīng)根據(jù)癥狀以及舌象等整體把握，綜合判斷。

2.2 與《金匱要略》原文互參

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》：“趺陽(yáng)脈當(dāng)伏，今反數(shù)，本自有熱，消谷，小便數(shù)。”《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》：“趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則為虛，澀則傷脾，脾傷則不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。”

分析上兩段原文，《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》表明，趺陽(yáng)脈反數(shù)當(dāng)為胃熱亢盛、腐熟水谷功能亢進(jìn)，而見(jiàn)消谷善饑、小便頻數(shù)等為表現(xiàn)的胃強(qiáng)證。《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》論述趺陽(yáng)脈浮而澀的脈象，脾氣宜升則健，脈象當(dāng)伏而不是浮而澀，出現(xiàn)此脈象當(dāng)為脾失健運(yùn)不能運(yùn)化，勢(shì)必上逆而吐，形成朝食暮吐、宿谷不化等為特征的脾弱證。

因此，綜合“胃強(qiáng)”和“脾弱”兩者的癥狀，胃強(qiáng)脾弱既有呃逆、泛惡、消谷等胃熱癥狀，也有腹脹、便溏、完谷不化等脾虛癥狀。

2.3 方藥對(duì)比

麻子仁丸方中用麻子仁、芍藥、枳實(shí)、大黃、厚樸、杏仁6味藥。以麻子仁為君，杏仁為臣，質(zhì)潤(rùn)多脂，潤(rùn)腸通便；破結(jié)者必以苦，故以大黃、芍藥苦泄之藥以破結(jié)；枳實(shí)、厚樸順氣之藥以行滯[14]。縱覽全方，瀉下藥遠(yuǎn)多于溫中藥，行氣藥遠(yuǎn)多于斂氣藥。喻昌提出這樣的疑問(wèn)：“脾弱即當(dāng)補(bǔ)矣，何為麻仁丸中反用大黃、枳實(shí)、厚樸乎？[15]”張仲景創(chuàng)制此方，本為補(bǔ)偏救弊。陽(yáng)明表證當(dāng)解表發(fā)汗，邪從汗出而解，然汗出太過(guò)，邪熱內(nèi)傳入里，留于腸腑，耗傷腸中津液，腸道失于濡潤(rùn)使大便秘結(jié)。麻子仁丸從小承氣湯化裁而來(lái)，張仲景在此用小劑量小承氣湯，即考慮到清腸腑之熱的問(wèn)題，腸腑津液虧耗，再以麻子仁、杏仁潤(rùn)腸通便。麻子仁丸潤(rùn)腸泄熱，行氣通便，本證病機(jī)當(dāng)為腸熱秘結(jié)而非脾弱。

甘草瀉心湯方中用半夏、干姜、黃芩、黃連、人參、大棗、炙甘草7味藥。重用炙甘草補(bǔ)脾和中；佐入人參、大棗甘溫益氣以補(bǔ)脾虛；半夏、干姜溫中散寒，散結(jié)除痞；黃芩、黃連泄熱開(kāi)痞，四藥合用辛開(kāi)苦降、寒熱同調(diào)，全方攻補(bǔ)兼施，清熱而不遏脾氣，溫中而不留邪。明·虞摶所著《醫(yī)學(xué)正傳》中就已認(rèn)識(shí)到：“古方九種心痛……詳其所由，皆在胃脘，而實(shí)不在于心。”張仲景在《金匱要略》中創(chuàng)瀉心湯方，僅大黃、黃連、黃芩3味藥治療胃熱動(dòng)血。此處甘草瀉心湯中亦有瀉心湯三字，并有黃連、黃芩2味藥，可知張仲景創(chuàng)本方亦考慮到清胃熱的問(wèn)題。以瀉心湯2味藥加上溫中補(bǔ)虛藥物共同組成了甘草瀉心湯，可知甘草瀉心湯清胃熱、補(bǔ)脾虛，與胃強(qiáng)脾弱的基本病機(jī)相吻合。

表1 甘草瀉心湯與麻子仁丸組方分析

注：歸類標(biāo)準(zhǔn)參照全國(guó)高等中醫(yī)院校教材《中藥學(xué)》(第2版)[18]

表2 甘草瀉心湯與麻子仁丸性味分析

注：歸類標(biāo)準(zhǔn)參照全國(guó)高等中醫(yī)院校教材《中藥學(xué)》(第2版)[16]

表1、2顯示，麻子仁丸中清熱瀉下理氣藥劑量大于補(bǔ)虛藥，攻下之余未有補(bǔ)虛之實(shí)，以此方治麻子仁更傷脾氣，耗散脾精。甘草瀉心湯寒熱并用，清熱藥與溫中藥及補(bǔ)虛藥的劑量相當(dāng)，既可清胃中邪熱，又可補(bǔ)脾中不足，而無(wú)閉門留寇之嫌。

2.4 典型病案

葉天士醫(yī)案：席，脈右歇，舌白渴飲，脘中痞熱，多嘔逆稠痰，曾吐蛔蟲(chóng)，此伏暑濕，皆傷氣分，邪自里發(fā)，神欲昏冒，濕邪不運(yùn)，自利黏痰，議進(jìn)瀉心法，半夏瀉心湯[17]。本案患者由于伏暑內(nèi)發(fā)而致，暑濕之邪最易侵犯人體中焦。脾陽(yáng)不足，不能運(yùn)化，可見(jiàn)舌白渴飲；脾氣不健，而見(jiàn)自利，脈右歇。邪熱擾胃，灼津?yàn)樘担涮叼こ恚换馃嵘夏妫鄧I逆；脾氣不升，胃氣不降，故胃脘痞脹。本病病機(jī)為伏暑內(nèi)發(fā)，胃強(qiáng)脾弱，但考慮到痞滿較盛、脾虛較輕，故以半夏瀉心湯辛開(kāi)苦降，開(kāi)痞散結(jié)。

3 結(jié)語(yǔ)

“胃強(qiáng)脾弱”的概念雖最早由成無(wú)己提出，用來(lái)解釋《傷寒論》中脾約證，因此后世多數(shù)醫(yī)家以腸熱脾約來(lái)解釋“胃強(qiáng)脾弱”的病機(jī)。筆者通過(guò)結(jié)合《傷寒論》《金匱要略》原文互參，并系統(tǒng)研究其病因病機(jī)與治法方藥，舉葉天士驗(yàn)案一則，認(rèn)為“胃強(qiáng)”是胃火熾盛的表現(xiàn)，而“脾弱”是脾土不健的表現(xiàn)，因而“胃強(qiáng)脾弱”的具體臨床表現(xiàn)是胃熱脾虛。從方藥上看，麻子仁丸中瀉下藥和理氣藥的劑量過(guò)大，若脾虛癥狀的人服用反而更加戕害脾氣，使脾不能健運(yùn)。張仲景創(chuàng)瀉心湯方本是為瀉胃中邪熱，其治療虛痞時(shí)通過(guò)化裁創(chuàng)制三瀉心湯方如甘草瀉心湯、生姜瀉心湯、半夏瀉心湯，更符合“胃強(qiáng)脾弱”的病機(jī)，其中甘草瀉心湯最符合本證，其方中重用炙甘草補(bǔ)中益氣，使得脾氣得以健運(yùn)，再配伍他藥共奏清熱補(bǔ)虛之功。但臨床不必泥古不化，要圓機(jī)活法，若胃強(qiáng)脾弱伴有脅下有水氣、腹中雷鳴等癥狀，可從生姜瀉心湯出入；若嘔逆較甚并有心下痞癥狀，可從半夏瀉心湯出入。本文詳細(xì)對(duì)“胃強(qiáng)脾弱”概念的研讀，希望豐富《傷寒論》的內(nèi)涵，發(fā)揚(yáng)光大張仲景學(xué)術(shù)，對(duì)中醫(yī)臨床有進(jìn)一步的啟示作用。

參考文獻(xiàn)：

[1] 王慶國(guó).傷寒論選讀[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2012:128.

[2] 李燦東,吳承玉.中醫(yī)診斷學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2012:93.

[3] 成無(wú)己.傷寒明理論[M].北京:學(xué)苑出版社,2009:97.

[4] 徐建新.“胃不和則臥不安”論治初探[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2008,32(3):308-309.

[5] 李德新,劉燕池.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:270.

[6] 徐春甫.古今醫(yī)統(tǒng)大全(上)[M].合肥:安徽科學(xué)技術(shù)出版社,1995:810.

[7] 李用粹.證治匯補(bǔ)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:397.

[8] 李梴.醫(yī)學(xué)入門[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:753.

[9] 李中梓.李中梓醫(yī)學(xué)全書(shū)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2015:352.

[10] 丹波元簡(jiǎn).傷寒論輯義[M].北京:學(xué)苑出版社,2011:393.

[11] 錢潢.傷寒溯源集[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2015.

[12] 張志聰.黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)集解[M].北京:學(xué)苑出版社,2011:180.

[13] 吳謙.醫(yī)宗金鑒[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2015:465.

[14] 陳修園.陳修園醫(yī)學(xué)全書(shū)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2015:367.

[15] 喻嘉言.喻嘉言醫(yī)學(xué)全書(shū)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2015:67.

[16] 陳蔚文.中藥學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2015.

[17] 葉天士.葉天士醫(yī)學(xué)全書(shū)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2015:118.