廣州市基層首診政策執行困境及對策

王薇，李力楨，任毅(中山大學孫逸仙紀念醫院院長辦公室，廣州市510120)

近年來，居民對醫療衛生服務的需求日益增長，我國醫療服務供給體系面臨嚴峻挑戰。隨著醫藥衛生體制改革的深入，建立分級診療制度的重要性在衛生行業內已經達成廣泛共識，成為優化衛生資源配置的最關鍵舉措，基層首診的有效落實則是分級診療政策的重要基礎。然而，基層首診制度目前仍未得到全面落實。筆者以廣州作為研究陣地，以史密斯政策執行模型為理論框架，研究基層首診制度實施中的影響因素，分析政策執行面臨的困境和原因，提出相應對策建議。

1 史密斯政策執行過程模型內涵

美國的T.B.史密斯(T.B.Smith)是最早對政策執行影響因素進行系統分析的學者，他在1973年發表的《政策執行過程》中首次構建政策執行過程模型，認為政策執行主要受四個變量影響：(1)理想化的政策，即合法、合理、可行的政策方案，包括政策形式、類型、淵源、范圍和社會對政策的認識；(2)執行機構，指具體負責政策落實執行的機構，包括執行機構權力結構、人事配備和執行人員情況等；(3)目標群體，即政策對象，指因政策實施而采取相應行動的個人或群體；(4)環境因素，即與政策實施相關的政治、經濟、文化和歷史環境。

史密斯模型包含政策制定和政策執行兩個相互作用的過程，在政策執行過程中，理想化政策、執行機構、目標群體和環境因素四方面相互作用，形成緊張—處理—協調的狀態，這個過程的結果反饋到政策制定過程中，如圖1。

圖1 史密斯政策執行過程模型

2 資料與方法

(1)本研究中廣州市診療服務量統計數據來源于廣州統計年鑒。

(2)2016年9—12月，隨機向廣州市居民發出720份問卷，收回有效問卷694份，有效回收率為96.4%。運用EpiData軟件對收集的問卷結果建立數據庫，使用SPSS軟件進行統計分析。

3 基于史密斯政策執行過程模型的基層首診制度分析

下文基于史密斯政策執行模型，對基層首診政策執行過程中的四個要素對政策形成反饋的情況進行分析。

3.1 理想化政策分析

政策方案是否合理可行是其能否得以成功執行并取得預期效果的關鍵。

(1)從政策的合理性方面看，實施基層首診制度是世界各國醫療體制改革的普遍做法。近年來，我國多個地方開展了實施基層首診制度的探索實踐，取得了良好的效果。基層首診制度旨在通過夯實基層醫療力量，完善醫保等支撐性制度，以重點人群為切入點，為社區居民提供連續性健康服務，強化健康守門人的作用，有助于改變我國醫療服務供給體系的“倒金字塔”格局，使居民群眾“看病難、看病貴”現象得到改善。

(2)政策可行性方面，廣州市于2014年12月針對市內職工在不同級別醫療機構首診的就醫行為發布了新的醫保普通門診統籌制度，但報銷比例的區別較小，對基層首診、雙向轉診暫未設定嚴格限制。此外，廣州市尚未正式制定統一轉診標準，未建立對醫療機構的監督機制和獎懲措施。有研究顯示，醫療報銷制度對患者就醫行為影響不大、缺乏統一轉診標準影響了基層首診政策的執行[1]；隨著基層首診的實施，基層醫療機構的醫務人員的工作積極性可能會降低，并出現推諉行為[2]，亟需加強監管。另一方面，轉診制度中的醫療責任也有待明確，各級醫療機構的藥品報銷目錄也有待統一。

3.2 政策環境分析

基層首診制度的政策環境主要體現在政策支持力度及理念宣傳方面。

(1)各級政府對基層首診制度支持力度較大。我國早在1997年《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》中就提出要積極發展社區服務，2009年提出要建立分級診療制度。2015年9月，國務院辦公廳正式發文提出要形成“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式。2016年以來，國家部署分級診療的工作會議、政策文件增多，政策推進力度顯著加大。作為第一批分級診療試點城市之一，廣州在2014年6月發布《關于進一步加強和改進基層醫療衛生工作的意見》“1+3”政策文件，在2016年12月印發《廣州市加快推進分級診療制度建設實施方案》，制定了到2017年底基層醫療機構診療量占比達65%以上等目標，通過加大財政投入、優化基礎設施建設、建立醫聯體、調整醫保報銷制度、開展家庭醫生簽約服務、加強人才培養等措施推進政策實施。可見各級政府對于實施基層首診制度的支持力度較大，政策執行有著良好環境基礎。

(2)基層首診政策理念宣傳力度不足。調查顯示，廣州居民對基層首診的知曉率較低，僅10.5%的受訪居民非常了解基層首診制度，只有14.0%的受訪居民表示其所居住的社區有進行關于分級診療的宣傳，46.5%的居民表示完全不知道基層醫療機構有提供家庭醫生簽約服務。有研究顯示，醫護人員在診療過程中并未積極承擔向居民宣傳分級診療、基層首診的責任[3]。

3.3 執行機構分析

政策執行機構是實現公共政策預期目標的橋梁，是公共政策能否得以成功執行的重要因素。

(1)政府衛生行政部門和社保管理部門為基層首診制度的重要執行機構。衛生行政部門在推進基層首診中發揮主導作用，可充分行使資源配置權力，直接制定基層首診相關政策，促進居民有序就醫。社保管理部門則管控著醫保基金，可通過制度改變付費方式影響居民的就醫行為。

(2)目前廣州“三醫聯動”的改革進程還未得到全面推進。公立醫院綜合改革尚在起始階段、醫師多點執業未真正切實執行、醫保付費方式改革推進較慢以及各級機構醫保藥品目錄不統一等問題，都影響了基層首診的推行。上述工作范圍牽涉發改、衛生、社保等多個政府部門，各部門執行權力有限，資源較難整合[4]，制度執行成本較高，也難以到位。

3.4 目標群體分析

公共政策的目的是使目標群體按照政策要求采取相應的行動，目標群體對于政策的態度和行為將影響其執行效果。本研究的目標群體主要包括居民、公立醫院及基層醫療機構。

(1)居民就醫看重醫療技術水平，對基層醫療機構存在不信任心理。基層首診旨在提升基層醫療水平、提高居民就醫便捷程度、降低醫療費用負擔，因此居民是制度的最大獲益者。近年，廣州市要求居民醫保先定點基層醫療機構，利用不同級別醫療機構間的醫保報銷制度將患者引導到基層首診，但相關數據顯示，廣州居民暫未形成基層首診效應，基層醫療機構診療服務量占比較低。2012—2015年，廣州市內醫院總診療人次占全市比例保持65%以上，基層醫療機構占比則一直低于30%，如表1所示。表明居民對基層醫療的技術水平認同感較低，基層首診制度實施成效不理想。

表1 2012—2015年廣州市醫療機構診療服務量情況

資料來源：廣州統計年鑒。

本研究對廣州居民就醫行為開展調研，結果顯示，居民習慣到大型醫院首診。67.6%的受訪居民就醫會先選擇大型醫院，僅15.6%會選擇到基層首診；有34.9%的受訪者從未在基層就診，僅18.9%對基層醫療機構感到滿意。居民就醫最關注醫護人員技術水平，50.6%的受訪居民認為基層醫療機構的醫護人員水平及設備有限，不能滿足診治需要。可見，廣州居民依賴大型醫院就醫的觀念較為固定，就醫行為未因醫保政策等行政干預改變。

(2)公立醫院出于生存發展的考慮，對基層首診存在一定抵觸。廣州公立醫院是醫療體系中的重要力量，對衛生政策的影響力較強。公立醫院的運營經費主要源于其自身業務收入，出于其正常運行及發展的需要，希望保持甚至擴大診療業務量。而政府實施基層首診制度，將對基層醫療機構加大財政投入和政策傾斜力度，基層醫療機構業務量將逐步上升，預期公立醫院的業務收入將受影響而下降。隨著取消藥品加成和調整醫療服務項目價格的改革逐步落實，如政府不對公立醫院給予足夠的運營經費補償，可能會使其對基層首診制度造成一定阻力。有學者指出，政府削減對公立醫院的財政補償導致了分級診療效果不彰[5]，公立醫院管理者和醫務人員是基層首診政策推行的主要阻礙因素[6]。

(3)基層醫療能力水平不足，影響基層首診的落實。基層醫療機構是基層首診制度重要基石，但其技術水平和服務能力與政府的期望存在差距，制約了基層首診制度的推進。而人才緊缺則是基層醫療機構水平受限的最大原因。目前，基層醫療機構難以吸引優秀醫學人才應聘，導致醫師學歷、職稱偏低，臨床知識和經驗不足，難以滿足居民的就醫需求。本研究調查顯示，最多居民(80.7%)選擇“基層醫療機構人才不足”這一選項作為影響基層首診落實的原因。此外，基層醫療設備、檢查檢驗項目和藥物配備不足也影響了居民對首診地點的選擇。

4 對策建議

針對以上提出的廣州市實施基層首診制度過程中各方面與政策實施之間存在的緊張與沖突情況，提出相關對策建議。

4.1 完善基層首診政策體系

針對目前基層首診政策存在的制度缺失等障礙，需制定一套各方面相輔相成的強有力的制度支持，具體包括制定統一的轉診標準、明確劃分轉診醫療責任、建立統一信息化平臺、實施對各級醫療機構的監督考核機制和獎懲措施，防止政策出現真空地帶。結合我國到2020年逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式的目標，還需進一步落實醫師多點執業政策、醫保報銷額度細分政策、統一各級醫療機構的藥品報銷目錄等配套政策，避免出現作用方向不一致的政策沖突。

4.2 強化政策宣傳，優化政策環境

強化落實政策宣傳，凝聚共識，在目標群體當中營造良好的輿論環境，對于提升其對政策的執行力度有重要作用。調查顯示，有超過70%的受訪者認為通過網絡、電視、社區宣傳等渠道可更好地使民眾了解基層首診制度，因此可運用上述宣傳方式對基層首診進行推廣，使居民體會到基層首診的好處。另一方面，政府應注重提高公立醫院、基層醫療機構

醫務人員對基層首診政策的認識，促使醫務人員主動向患者灌輸基層首診理念，積極開展轉診工作。

4.3 政府加強協作，落實政策主導責任

實現基層首診制度目標的主要責任在于政府部門，政府要加強協作、統籌安排政策實施，致力做好以下幾方面工作：保證資源的有效投入，從政策、經費、人力等方面對實施基層首診制度的資源投入適度傾斜；加強協作，推進醫療服務、醫療保險、藥品供應的聯動改革；平衡各級各類醫療機構的關系，考慮對部分醫療機構的功能進行轉變；鼓勵社會力量舉辦基層醫療機構，豐富醫療服務提供形式，加強行業競爭以促進服務質量和水平的提升，增加居民的就醫地點選擇。

4.4 促使目標群體配合政策執行

(1)人才是決定基層醫療服務水平的關鍵。應加強轉崗培訓和規范化培訓，加大全科醫師人才培養力度，建立適宜薪酬體系及職稱晉升制度，吸引優秀人才。此外，還需進一步完善基層醫療機構的診療設施設備和藥品配置。

(2)以慢性病、常見病為突破口，以老年人、兒童、孕婦等為重點人群，以家庭醫生簽約服務為契機，為居民建立健康檔案，促使居民形成基層首診習慣。

(3)隨著基層首診制度等醫改措施逐步落實，公立醫院收入預期將會有所下降，政府需在合理測算基礎上對公立醫院給予一定的經濟補償。另外，可鼓勵大型醫院與基層醫療機構建立緊密型醫聯體，提高基層醫療水平的同時，保證大型醫院患者來源。

[1] 張雪,楊檸溪.英美分級診療及對我國的啟示[J].醫學與哲學,2015,36(7A):78-81.

[2] 岳經綸,王春曉.堵還是疏：公立醫院逐利機制之破除:基于廣東省縣級公立醫院實施藥品零差率效果分析[J].武漢大學學報(哲學社會科學版),2016,69(2):29-38.

[3] 嚴寶湖,季文君,吳欣.社區患者對分級診療滿意度的文獻綜述:以北京、廣州兩地為例[J].價值工程,2016,35(31):255-257.

[4] 陳愛云,劉俊榮.社區首診的利益相關者分析[J].醫學與社會,2014,27(8):30-33.

[5] 姚澤麟.政府職能與分級診療:“制度嵌入性”視角的歷史總結[J].公共管理學報,2016(3):61-70.

[6] 王清波,胡佳,代濤.建立分級診療制度的動力與阻力分析:基于利益相關者理論[J].中國衛生政策研究,2016,9(4):9-15.