美國醫(yī)保爛攤子

○[美]史蒂夫·福布斯 伊麗莎白·埃姆斯 文 馬睿 譯

過去的10年里,醫(yī)保費(fèi)用暴漲(這種情況引起公憤,催生了奧巴馬醫(yī)改),主要原因是保險(xiǎn)法規(guī)帶來高昂的成本,迫使小型保險(xiǎn)公司退出市場(chǎng),更少的競(jìng)爭(zhēng),必然導(dǎo)致價(jià)格上漲。

高度集中

2009年,白宮前高級(jí)顧問大衛(wèi)·艾索洛承認(rèn):“在這個(gè)國家,很多州的市場(chǎng),整體上由一家保險(xiǎn)公司主宰。在阿拉巴馬州,一家保險(xiǎn)公司主導(dǎo)了87%的市場(chǎng);在北達(dá)科他州,一家保險(xiǎn)公司完全占據(jù)了整個(gè)市場(chǎng)。”有人問道:“為什么不打破各州之間的障礙,讓保險(xiǎn)公司在全國開展競(jìng)爭(zhēng),而只是拘泥于一個(gè)州呢?”

如今,很多希望奧巴馬醫(yī)改下馬的人,也在提出這個(gè)問題。

2014年,美國醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)(AMA)發(fā)布的報(bào)告顯示:388個(gè)城市的保險(xiǎn)市場(chǎng)中,有72%缺乏行業(yè)競(jìng)爭(zhēng),保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)都“高度集中”。

保險(xiǎn)法規(guī)還不是這個(gè)爛攤子的全部。政府對(duì)醫(yī)生和醫(yī)院能做什么、不能做什么的約束,堪比蘇聯(lián)時(shí)代的中央計(jì)劃。其中,最糟糕的是所謂的“需求證明書”。在美國,超過半數(shù)的州,任何人想要修建新的醫(yī)院、養(yǎng)老院、燒傷病房,必須先取得需求證明書。一些州已經(jīng)宣布暫停某些設(shè)施。2014年,特拉華州宣布:將不再新建任何提供醫(yī)療/外科或產(chǎn)科床位的醫(yī)院。路易斯安那州已經(jīng)叫停修建長(zhǎng)期護(hù)理設(shè)施。如果人們需要這些設(shè)施,怎么辦?三星和蘋果進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng),并不需要取得什么需求證明書;唐恩都樂在星巴克附近開店,也不需要申請(qǐng)什么需求證明書。這就說明了我們的觀點(diǎn):我們對(duì)需求證明書毫無需求。

取消需求證明書和其他抑制競(jìng)爭(zhēng)的法規(guī)后,替代性醫(yī)保供給系統(tǒng)將加速擴(kuò)張,例如以低廉的價(jià)格向人們提供重要服務(wù)的免預(yù)約診所和中心。各大零售商已經(jīng)推出這樣的服務(wù),例如,CVS連鎖藥店開設(shè)一分鐘診所,由執(zhí)業(yè)護(hù)士診治咽喉炎、膀胱炎等常見病。如果沒有監(jiān)管障礙,CVS或者沃爾格林等供應(yīng)方,可以更加方便地為其他地區(qū)提供創(chuàng)新和廉價(jià)的服務(wù)。

價(jià)格回落

如果為醫(yī)保付費(fèi)的是患者,而不是第三方大企業(yè)和政府,醫(yī)保會(huì)變得便宜得多,也會(huì)更加物美價(jià)廉。即使是在技術(shù)先進(jìn)的醫(yī)療保健領(lǐng)域,消費(fèi)主義依然會(huì)魔力四射。

在那些以消費(fèi)者為導(dǎo)向的小規(guī)模醫(yī)保市場(chǎng),價(jià)格已經(jīng)穩(wěn)步回落,服務(wù)得到改善。以激光視力矯正術(shù)為例,有數(shù)百萬人做過這個(gè)手術(shù),雖然很少有保險(xiǎn)會(huì)覆蓋這項(xiàng)手術(shù),但供應(yīng)方和客戶沒有脫節(jié)。因此,供應(yīng)方必須通過改善手術(shù)成果、讓手術(shù)費(fèi)用更加平價(jià)來吸引消費(fèi)者。現(xiàn)在,這項(xiàng)手術(shù)的成本比10年前更低。《福布斯》雜志出版商里奇·卡爾加德,在10年前花了5000美元做激光視力矯正術(shù)。最近只需2500美元,就能做同樣的手術(shù),效果甚至更好。

整容手術(shù)是另一個(gè)沒有被保險(xiǎn)覆蓋的產(chǎn)業(yè)。在過去20年,需求增加了6倍多,有了巨大的技術(shù)突破。整容手術(shù)并沒有像醫(yī)療領(lǐng)域的其他產(chǎn)業(yè)那樣,經(jīng)歷毀滅性的通貨膨脹。現(xiàn)在想整容的人,在哪里都能很方便地做整容手術(shù)。

政府醫(yī)保的支持者十分反感消費(fèi)者自付保健費(fèi)用或保險(xiǎn)的想法。建設(shè)以消費(fèi)者為導(dǎo)向的市場(chǎng),卻是實(shí)現(xiàn)降低成本和支出這一目標(biāo)的唯一途徑。2015年3月,國家經(jīng)濟(jì)研究局(NBER)研究所謂的以消費(fèi)者為導(dǎo)向的健康計(jì)劃(CDHPs)在3年間帶來的影響。這里的政策,由雇主提供,結(jié)合高免賠額和健康儲(chǔ)蓄賬戶(HSAs)。健康儲(chǔ)蓄賬戶就是類似個(gè)人退休金賬戶(IRA)的免稅賬戶。雇主會(huì)為你設(shè)立這個(gè)賬戶,用于支付日常的醫(yī)保費(fèi)用。這些計(jì)劃的優(yōu)點(diǎn)是,如果你省下吃藥和看醫(yī)生的錢,這些錢就屬于你,而不是你的雇主或政府。你省下的錢會(huì)滾存到下一年,還能產(chǎn)生利息。

這些以消費(fèi)者為導(dǎo)向的計(jì)劃,對(duì)支出有什么影響呢?

國家經(jīng)濟(jì)研究局的研究表明:“提供以消費(fèi)者為導(dǎo)向的健康計(jì)劃的公司,其開支都有減少……減少的動(dòng)因是門診保健和藥品開支的下降,也沒有證據(jù)說明急診或住院保健開支有任何增加。”這些發(fā)現(xiàn),有力地回?fù)粽膿碥O,他們堅(jiān)稱沒有政府進(jìn)行成本控制和配給,就無法降低醫(yī)保成本。

戰(zhàn)爭(zhēng)產(chǎn)物

你可能會(huì)疑惑:如果以消費(fèi)者為導(dǎo)向的市場(chǎng),是醫(yī)保的最佳解決方案,為何我們現(xiàn)在沒有施行這樣的方案呢?今天的制度是“二戰(zhàn)”期間,政府對(duì)于資金和價(jià)格進(jìn)行控制的意外產(chǎn)物。數(shù)以百萬計(jì)的美國人參軍,造成國內(nèi)勞動(dòng)力短缺。山姆大叔(美國)不希望公司因此提高工資、抬升價(jià)格。雇主無法用高薪吸引職工,轉(zhuǎn)而提供醫(yī)保等附加福利。

戰(zhàn)爭(zhēng)結(jié)束后,華盛頓正式允許雇主將這些保險(xiǎn)支出作為無須納稅的費(fèi)用,而非員工的應(yīng)稅收入。此舉使得第三方付費(fèi)制度化。政府通過稅收激勵(lì)來鼓勵(lì)雇主為員工支付醫(yī)保。后果,員工與承保成本和醫(yī)療保健斷絕了聯(lián)系。

20世紀(jì)60年代,醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助這兩個(gè)巨型政府保險(xiǎn)項(xiàng)目成立,放大了第三方付費(fèi)對(duì)市場(chǎng)的扭曲。在最大的醫(yī)保細(xì)分市場(chǎng)(向窮人和老人提供保險(xiǎn))中禁止運(yùn)作市場(chǎng)力量。

多年以來,員工需要支付更高的共付醫(yī)療費(fèi)和免賠額,即為自己的醫(yī)保花更多錢。大家基本上還是與醫(yī)保的實(shí)際成本沒有聯(lián)系。奧巴馬醫(yī)改增加了聯(lián)邦約束,導(dǎo)致已經(jīng)很糟糕的情況急劇惡化。不過,這項(xiàng)法律有一個(gè)意想不到的積極效果:由于政府對(duì)奧巴馬關(guān)于醫(yī)保交易所的補(bǔ)貼計(jì)劃產(chǎn)生了巨額免賠額,它在不經(jīng)意間創(chuàng)造了一個(gè)更大的消費(fèi)市場(chǎng)。

從天價(jià)的免賠額中恢復(fù)過來,數(shù)以百萬計(jì)的美國人,都在用自己的錢支付各項(xiàng)費(fèi)用,他們成為更加注重醫(yī)保成本的消費(fèi)者。因此,一心想要建立起真正的單一付費(fèi)系統(tǒng)的貝拉克·奧巴馬,在無意中已經(jīng)鋪平了自由市場(chǎng)改革的道路。在他的培養(yǎng)下,美國人更加能夠接受在以消費(fèi)者為導(dǎo)向的市場(chǎng)中支付醫(yī)保。