電針“內關”“通里”穴聯合基礎藥物對慢性穩定性心絞痛患者血清MMP-9、TIMP-1影響的臨床研究?

張 寧，崔 瑾，馮 麟，孫 佳，丁國恒，楊孝芳△

(1.湖南中醫藥大學研究生院,長沙 410208； 2. 貴陽中醫學院針灸推拿學院,貴陽 550025； 3. 黔南州中醫院民醫科,貴州 都勻 558000； 4. 遵義醫學院附屬貴陽貴航300醫院,貴陽 550009)

慢性穩定性心絞痛(chronic stable angina pectoris, CSAP)是由于暫時性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征。心肌缺血、動脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)斑塊破裂是冠心病患者死亡的主要原因之一[1]。薄纖維帽是易損斑塊的特征之一，而細胞外基質(extracellular matrix, ECM)降解增加，是導致纖維帽變薄的內在原因。基質金屬蛋白酶-9 (Matrix met alloproteinase-9, MMP-9)在降解細胞外基質方面起關鍵作用，主要受基質金屬蛋白酶組織抑制劑 (Tissue inhibitors of met alloproteinase 1, TIMP-1)抑制[2]。MMP-9表達增加，破壞MMP-9/TIMP-1平衡，促進ECM降解，推進ECM重構是AS斑塊破裂的關鍵步驟[3-5]。CSAP屬于中醫學“厥心痛”“心痛”“胸痹”等范疇，其主要病機則責之于心脈痹阻、心失所養[6]。臨床研究[7-9]與系統評價[10-11]證實，針刺能改善患者心絞痛癥狀及心肌缺血情況。但是，針刺治療慢性穩定性心絞痛的作用機制尚不明確。本研究從AS斑塊的穩定性方面著手，觀察循經取穴對改善CSAP患者臨床癥狀、血清MMP-9、TIMP-1變化的影響，探討循經針刺穩定AS斑塊的可能作用機制，進一步闡釋穴位循經特異性的基本規律。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究的CSAP患者來源于2013年1月至2015年12月期間，就診于貴陽中醫學院第一二附屬醫院的病人。共納入合格病例120例，其中男性73例，女性47例，年齡最大79歲，最小50歲，平均年齡(68.12±7.45)歲；其中病程最長66個月，最短8個月，平均病程(34.75±17.85)個月；患者在性別、病情、年齡、病程等一般情況比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

根據ACC/AHA2007年聯合頒布的《慢性穩定性心絞痛指南》的診斷標準，及中華醫學會心血管病學分會2007年頒布的《慢性穩定性心絞痛診斷與治療指南》中的診斷標準[12]。

1.3 納入標準[13]

符合ACC/AHA冠心病穩定性心絞痛的診斷標準；35歲≤年齡≤80歲，男女均可；發病時間3個月及其以上，且近一個月每周發作次數大于或等于2次；患者簽署知情同意書。

1.4 排除與剔除標準[13]

排除標準：孕婦及哺乳期婦女、近半年有生育要求者；合并造血系統疾病及心、肝、脾、肺、腎等嚴重原發性疾病及高敏體質者；患者合并急性冠脈綜合征(包括急性心肌梗死、不穩定性心絞痛)、嚴重心律失常、房顫、原發性心肌病、瓣膜性心臟病者；在過去3個月內因心血管疾病曾接受針灸治療以及正在參加其他臨床試驗者。剔除標準：納入后未接受過試驗方案所規定的治療措施；未按規定方案治療，或合并使用其他療法或藥物而無法判定療效。脫落標準：未完成試驗而中途退出；出現不良事件或不良反應。中止標準：出現嚴重不良事件或不良反應需中止試驗者。

2 方法

2.1 治療方法

使用SPSS 21.0統計軟件產生隨機數字將受試對象分為循經取穴組、他經取穴組、非經非穴組與待治療組。觀察指標的評價、數據的錄入及統計分析由不知分組情況的第三者進行。所有組均在基礎藥物治療[8]的前提下進行針刺干預。

圖1 非穴1的定位圖

圖2 非穴1的定位圖

圖1、2顯示，基礎藥物口服治療：阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d；美托洛爾25 mg，每日2次；雷米普利5 mg，每日1次；阿托伐他汀20 mg，每日1次。對于針刺治療，針灸針選用規格0.25×25 mm、0.25×40 mm、0.25×50 mm，輔助針要求0.18×13 mm。循經取穴組：內關、通里；他經取穴組：孔最、太淵；非經非穴組：非穴1：臂內前緣三角肌和肱二頭肌交界處；非穴2：肱骨內上髁與尺骨腕部之間中點，尺側緣；待治療組：研究期間不對受試者進行針刺干預。體位選擇仰臥位，雙側取穴，直刺得氣后接電針。在所有腧穴的近心端2 mm處直刺進行輔助針刺點的操作以助使用電針。電針的頻率2 Hz，電流強度在0～2mA范圍，以患者耐受為度，定時30 min。各組治療均為隔日1次，每周3次共4周。

2.2 療效判定標準及指標檢測

治療0～4周期間，評價內心絞痛發作次數、心絞痛疼痛程度(VAS評分)及治療前后動態心電圖ST-T變化。分離外周血血清，并以ELISA法對MMP-9和TIMP-1含量進行檢測。

2.3 統計學方法

3 結果

3.1 心絞痛發作次數及VAS評分差異比較

表1顯示，治療前4組間心絞痛發作次數比較差異均無統計學意義(P>0.05)，說明基線期(入組前4周-入組0周)組間均衡，具有可比性。組內比較，循經取穴組、他經取穴組、非經非穴組經過治療后心絞痛發作次數明顯降低，與治療前比較差異有統計學意義(P<0.001，P<0.01)；組間比較，循經取穴組、他經取穴組治療后降低心絞痛發作次數優于非經非穴組和待治療組(P<0.001)，其中循經取穴、他經取穴組均優于非經非穴、待治療組。治療前4組間心絞痛程度比較差異無統計學意義(P>0.05)，具可比性。4組經治療后心絞痛疼痛程度減輕，與治療前比較差異有統計學意義(P<0.001，P<0.05)，組間比較差異無統計學意義。

表1 不同組別治療前后不同指標差異分析

注：組內比較：*P<0.05,**P<0.01，***P<0.001；組間比較(與C組比較)：ΔP<0.05,ΔΔP<0.01，ΔΔΔP<0.001

3.2 4組患者治療前后動態心電圖ST段變化

表1顯示，治療前4組患者ST段分鐘數、ST段下移幅度比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。經過治療后循經針刺、他經針刺治療可改善患者ST段分鐘數及ST段的下移幅度(P<0.05，P<0.01)；非經非穴治療僅可改善ST下移幅度(P<0.05)，但組間比較差異無統計學意義。

3.3 4組患者治療前后血清MMP-9、TIMP-1含量比較

表1顯示，血清MMP-9組內比較，循經針刺可顯著降低患者血清MMP-9含量(P<0.01)。血清MMP-9組間比較以及血清TIMP-1含量治療前后組間、組內比較差異無統計學意義(P>0.05)。

4 討論

動脈血管內皮細胞損傷是AS的始動因素[15]，血管內膜損傷后繼發的慢性炎癥性疾病貫穿于AS發生發展的各個階段[16]。炎癥反應與各種細胞因子刺激血管內膜、增殖演變成為AS斑塊[17]。機體各種細胞因子通過趨化炎癥細胞局部浸潤，導致ECM逐漸溶解，從而引起穩定性下降、斑塊破裂，引發急性心肌梗死等相關疾病[18]。MMPs是一類依賴鈣離子和鋅離子的內肽酶，均可降解ECM成分，同時受到金屬蛋白酶組織抑制劑(tissue inhibitors of met allop roteinases, TIMPs)的特異性抑制[19]。Loftus等發現，急性斑塊破裂與斑塊內巨噬細胞 MMP-9表達增加有關[20]。MMP-9的異常會促進ECM降解，削弱斑塊的強度，導致斑塊破裂[21]。當MMP-9 與TIMP-1的平衡狀態受到破壞，MMP-9表達增加大于TIMP-1表達時，AS斑塊纖維帽的膠原降解高于合成，導致斑塊脆度增加并最終破裂[22]。MMP-9 在體內的活性受到TIMP-1的調控, MMP-9與TIMP-1的動態平衡是決定細胞外基質降解和沉積的重要因素。有學者[23]認為，體內MMP-9與TIMP-1變化可作為判斷AS進程的指標，為臨床診治心腦血管疾病提供更有利的標準。這也同時提供了一個新的認識和研究AS的思路，即若在ECM重構過程中能夠通過不同手段調控MMP-9與TIMP-1的含量變化，或抑制MMP-9的活性，就可以延緩甚至扭轉斑塊失穩定的進程，從而減少臨床惡性心血管事件的發生。

本研究結果顯示，電針干預可減少心絞痛發作次數， 循經取穴組、他經取穴組的效果顯著優于非經非穴和待治療組；同時電針干預可以改善心絞痛程度，但3種取穴方案間比較差異無統計學意義，并與待治療組間比較差異無統計學意義，揭示心絞痛的即時止痛效應可能是基礎用藥產生療效，而經穴電針干預可以達到減少心絞痛發作次數的效應。從改善心肌缺血情況來看，循經選取內關、通里電針能改善緩解ST-T的下移分鐘數與下移幅度，但3種取穴方案與待治療組比較差異無統計學意義，提示ST-T的下移分鐘數與下移幅度緩解可能為基礎治療產生的療效。聯合患者治療前后血清MMP-9、TIMP-1的變化，可以看出在經循經電針干預明顯抑制MMP-9的活性，TIMP-1含量則是在循經取穴、非經非穴、待治療組中呈現升高趨勢，但差異有統計學意義。此結果與針刺治療的時間(4周)相對較短有關，如能在今后研究中延長治療時間，TIMP-1含量則有望得到顯著性改善。

綜上，循經針刺治療可以起到疏通心絡、止痛穩心的作用，驗證了經穴與臟腑相關的密切聯系。電針經穴內關、通里與孔最、太淵穴，更能明顯改善患者心絞痛發作次數、疼痛程度及心肌缺血情況，但2組之間在針刺后效應是否存在差異值得繼續討論。從AS斑塊穩定性考慮，循經針刺聯合基礎藥物治療有加強穩定斑塊的趨勢，可能是通過抑制MMP-9的活性，進而達到穩定斑塊之目的。

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