針刺調節乳腺癌內分泌治療后潮熱的選穴規律分析?

徐 川，余曙光，高 燕，唐 勇，唐 佳，周奇志△

(1. 成都中醫藥大學針灸推拿學院，成都 610075； 2. 成都信息工程大學,成都 610225)

乳腺癌是女性高發生率及高死亡率的惡性腫瘤之一，作為激素依賴性疾病，內分泌治療的有效率可達50%～80%[1]。乳腺癌內分泌治療是通過降低體內雌激素水平，從而抑制激素依賴性癌細胞的生長，但其在發揮效用的同時，也帶來了嚴重的不良反應即潮熱。潮熱癥狀主要表現為突然始于前胸，延及頸面部皮膚的潮紅、出汗，常持續數秒至數分鐘消退,尤以夜間發生較多，許多患者發作時往往伴有心悸、焦慮、恐慌感甚至出現抑郁等癥狀[2]，嚴重影響患者的生活質量，降低了規范化治療的完成率[3]。目前國際上多篇臨床研究[4-18]證實，針刺對于此類潮熱有很好的調節作用，且具有副作用小的優勢。本文運用聚類分析和關聯規則分析等方法，研究針刺治療該病的腧穴選用規律及特點，以期為臨床及科學實驗應用針刺治療乳腺癌內分泌治療后潮熱的選穴提供科學的參考依據。

1 資料

1.1 文獻來源

計算機檢索范圍為中國知網(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、萬方數據資源系統、Pubmed、Medline和SCIE數據庫，檢索年限為1978至2016年。

1.2 檢索策略

中文檢索詞：#1乳腺腫瘤，#2乳腺癌，#3潮熱，#4血管舒縮癥狀，#5針刺，#6電針治療；邏輯關系為(#1 OR #2)AND (# 3 OR #4) AND (#5 OR #6)。

英文檢索詞：#1 breast tumor，#2 breast neoplasm，#3 breast cancer，#4 breast carcinoma，# 5 hot flashes，#6 vasomotor syndrome，#7 acupuncture，#8 electro-acupuncture；邏輯關系為(#1 OR #2 OR #3 OR #4)AND (# 5 OR #6) AND (#7 OR #8)。

1.3 文獻納入標準

治療對象為乳腺癌內分泌治療后潮熱的患者；以針刺為主要治療手段；均為臨床研究；至少有自身前后對照的療效分析；有明確的穴位描述。

1.4 文獻排除標準

個案病案報道、個人總結、動物實驗；綜述及薈萃分析；診斷不明確及無明確穴位說明。

2 方法

將符合標準的文獻進行分析：匯總文獻基本信息；1篇文獻所選穴位無論主穴、配穴或雙側穴位均按1次穴位計算，將每篇文獻的腧穴名稱錄入Excel表，計算使用選穴頻次、歸經和特定穴等；將使用頻率在20%及以上的腧穴用Clementine12.0統計軟件進行K-means聚類分析，按照特定的距離準則進行分類，聚類個數K值設為3，采用點狀圖顯示數據結果；采用Clementine12.0的Carmar模塊進行腧穴的關聯規則分析，為提高可信度將支持度閾值設為30%，置信度閾值設為50%。

3 結果

3.1 入選文獻分析結果

按照文獻納入標準共納入符合條件的英文文獻15篇，中文文獻0篇。15篇文獻均被SCI收錄，其中隨機對照實驗有11篇，3篇影響因子(IF)為20.982，15篇文獻的平均IF為5.77。

3.2 穴位選用及歸經分析結果

圖1表1顯示，根據納入統計的15篇文獻[4-18]，涉及腧穴共49個，正經14條。使用頻率在20%及以上的腧穴(含其歸經)按照選用頻次高低依次為三陰交(脾經)14次，太沖(肝經)10次，神門(心經)、百會(督脈)各7次，太溪(腎經)、腎俞(膀胱經)、合谷(大腸經)、足三里(胃經)各6次等；排在選穴頻次前4位的腧穴分別歸于脾、肝、心經和督脈。選用頻次較高的腧穴多為特定穴，其中交會穴應用最多(40次)，主要集中于三陰交、百會、關元等，其次為五腧穴(33次)和原穴(33次)等。

圖1 針刺調節乳腺癌內分泌治療后潮熱的腧穴選用頻次注：十四條正經分別用拼音字母大寫表示，如“F”表示手太陰肺經的“肺經”，“W”為胃經依次類推

3.3 聚類分析結果

圖2顯示，K-means模塊聚類分析后共分為3類。第一類三陰交，第二類太溪、腎俞、足三里、合谷、陰郄、內關、復溜、關元、曲池、列缺、心俞、大陵、陰陵泉、風池、照海、次髎，第三類太沖、神門、百會。分類的意義在于，同一類中穴位的選用頻次相似性較大，不同類之間的差異較大。

表1 針刺調節乳腺癌內分泌治療潮熱的特定穴選用頻次

圖2 針刺調節乳腺癌內分泌治療后潮熱的選穴分層聚類結果點狀圖

3.4 關聯規則分析結果

表2顯示，關聯規則提取的主要指標包括規則支持度、置信度、提升比[19-20]。滿足設定指標閾值的規則共有74條。按照規則支持度降序排列，太沖→三陰交的規則支持度最高為60%，置信度為100%，即在15篇文獻中太沖和三陰交同時出現的處方占60%，含太沖的處方中，出現三陰交的概率100%；其次為合谷→三陰交、足三里→三陰交的配伍，規則支持度均46.67%，置信度為100%；提升比大于1表明兩穴位間有方向性的關聯[20]。

4 討論

乳腺癌內分泌治療后患者雌激素水平下降，可謂天癸漸竭、精血不足，由此引起腎-天癸-沖任胞宮軸的功能失調因而引發潮熱。該癥應屬于中醫學“絕經前后諸癥”范疇，其主要病機為腎精不足、沖任虧虛[21]，治療應以補益腎精、調理沖任、疏肝解熱為主。本研究結果顯示，三陰交為選用頻次最高且聚類分析為第一類的穴位，這與針灸治療圍絕經期綜合征(包括潮熱等)的穴位選用頻次結果有一致性[22-24]。三陰交為足太陰脾經的腧穴，同時亦為足三陰(腎、肝和脾)的交會穴，不僅可疏肝健脾，還具有補益腎臟、理氣開郁、調補沖任的功效。其他選用頻次較高的穴位有太沖(第二位)、太溪、腎俞、合谷和足三里(并列第四位)。太沖為肝經原穴，腎主藏經，肝主藏血，肝腎同源，刺之有清肝養血、疏肝解郁的作用[25-26]；太溪、腎俞分別為腎的原穴及背俞穴，可滋養腎精、調理沖任，是治療腎精不足之病機的要穴，與三陰交同為治療絕經前后諸癥的主穴[27]；合谷為大腸經原穴，大腸經氣會聚于此，刺之可補精補血，且主治熱病、無汗、多汗等[28]；足三里為胃的下合穴，能調理脾胃，可達后天補先天之功，使氣血化生有源，且為滋補強壯要穴。由此，遵循病因病機和主癥的選穴是針刺治療乳腺癌內分泌后潮熱的根本基礎。此外，此類潮熱發作時常伴有心悸、失眠、焦慮、恐慌等心神不寧癥狀。選穴頻次結果顯示，神門和百會并列第三位，且與太沖在聚類分析中均被歸為第三類，可見三者在使用頻次上無明顯差異；神門為心的原穴，有補益心氣、安神益智的作用[29]；百會位于腦部顛頂處，是調節大腦功能的要穴，可醒腦開竅、安神定志，對失眠、抑郁有很好的功效[30-31]，故此選取可調節心神不寧等兼癥的配穴也尤為重要。

表2 針刺調節乳腺癌內分泌治療后潮熱的腧穴配伍前20位關聯規則分析

本研究顯示，特定穴中交會穴的使用頻次最高，其中三陰交、百會、內關、關元的使用頻次居于前位。關元為足三陰與任脈交會穴，位置靠近女子胞宮之處，是調血補血的要穴，具有調理沖任、補益下焦之功。多項研究表明，針刺三陰交、關元穴可調節去卵巢大鼠血清性激素以及下丘腦β內啡肽水平，從而影響下丘腦-垂體-卵巢軸，使紊亂的生殖內分泌環境得以穩定[32-34]。百會別名“三陽五會”，意味百脈于此交匯，在調節機體陰陽平衡有重要作用。乳腺癌內分泌治療后的潮熱為多臟器、多經的功能失調，交會穴往往可達到一穴治多經的作用，因此臨床選穴中交會穴值得我們重視。

本研究結果還顯示，腧穴配伍中三陰交與太沖配伍最為常用，超過了文獻的一半，通過置信度可以看出含太沖的處方中出現三陰交的概率100%，但含有三陰交的處方中出現太沖的概率僅有64.29%，說明三陰交在該規則中占主導地位。此結果在三陰交與合谷、足三里配伍中也有體現，故再次證明了三陰交在針刺調節乳腺癌內分泌治療后潮熱中的重要地位。三陰交與太沖配伍可補益腎精、調和氣血，與合谷、足三里配伍可起到降熱、滋補氣血作用。從上述可見，三陰交作為治療乳腺癌內分泌治療后潮熱的要穴，與相應腧穴配伍可增強穴位間的協同功效。

綜上，通過對相關臨床文獻的搜集，運用深層次數據分析方法[35]，總結出針刺調節乳腺癌內分泌治療后潮熱的選穴規律，即治則以腎精不足、沖任虧虛的病機和潮熱的主癥為基礎選定主穴，并根據心神不寧等主要兼癥進行配穴。穴位選擇上，三陰交為治療要穴，太沖、神門、百會、太溪、腎俞、合谷、足三里、內關和關元等為常用重要腧穴；在腧穴配伍上，太沖配三陰交是最常用的腧穴配伍，其次為合谷、足三里與三陰交的配伍。本研究首先開展了針刺治療乳腺癌內分泌治療后潮熱的選穴規律分析，可為臨床進一步開展針刺調節乳腺癌內分泌治療后潮熱的醫療與研究工作提供科學的選穴依據，同時也為實驗研究選穴提供參考。因此，該研究具有很重要的臨床及科研參考價值。

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