《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》補正?

林連美

(湖北中醫藥大學，武漢 430061)

《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》主要從臟腑和經絡兩方面入手論述了雜病的一般原則，是全書的總綱，對全書其余各篇具有重要的指導意義[1]。然筆者在多年教學中發現，該篇多條原文文義未明，現不揣谫陋，針對其中原文1、2提出拙見如下。

[原文1]：問曰：上工治未病，何也？師曰：夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。四季脾旺不受邪，即勿補之。中工不曉相傳，見肝之病，不解實脾，惟治肝也。

夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾，脾能傷腎，腎氣微弱，則水不行，水不行，則心火氣盛；心火氣盛，則傷肺，肺被傷，則金氣不行，金氣不行，則肝氣盛。故實脾，則肝自愈。此治肝補脾之要妙也。肝虛則用此法，實則不在用之。經曰：虛虛實實，補不足，損有余，是其義也，余臟準此。

圖1顯示，拾遺：原文主要是從肝實證和肝虛證的治療入手論述雜病治療的原則。對“酸入肝……此治肝補脾之要妙也”十七句的認識，目前主要有兩種觀點，一種認為是衍文，即非張仲景原文。如尤在涇《金匱要略心典》：“酸入肝以下十五句，疑非仲景原文，類后人謬添注腳，編書者誤收之也。[2]”另一種解釋是張仲景從人體內部臟腑相關的整體觀念出發，根據五行生克制化的原理，從多個臟腑進行治療，以達到糾正肝虛的目的[3]。如吳謙《醫宗金鑒》：“……上工不但知肝實必傳脾虛之病，而且知肝虛不傳脾，虛反受肺邪之病，故治肝虛、脾虛之病，則用酸入肝，以補已病之肝，用焦苦入心，以助不病之心，用甘入脾，以益不實之脾。使火生土，使土制水，水弱則火旺，火旺則制金，金被制則木不受邪，而肝病自愈矣。”現所有教材均以第二種觀點為主，即對肝虛證的治療分三步走：一是補用酸，因酸入肝，肝虛補之以本味；二是助用焦苦，因焦苦入心，心火為肝木之子，子能令母實，又肝虛易受肺金之侮，助心火可制約肺金；三是益用甘味之藥調之，目的在于補土制水以助火，從而制金防其侮肝木[4]。

圖1

圖2顯示，然此不由讓人生疑：由于乙癸同源，肝為腎之子，腎為肝之母，故臨床辨治肝虛證又可用滋水涵木之法，此補土制水導致水不能涵木，木何以自愈？筆者通過查閱萬方、知網、維普等數據庫發現，除尤在涇能思及此外學術界對此并無相關論述。尤在涇認為張仲景此舉旨在直補本宮，以防外侮之端，即“蓋仲景治肝補脾之要，在脾實而不受肝邪，非補脾以傷腎，縱火以刑金之謂，果爾，則是所全者少，而所傷者反多也。且脾得補而肺將自旺，腎受傷必虛及其子，何制金強木之有哉！細按語意，見肝之病以下九句，是答上工治未病之辭。補用酸三句，乃別出肝虛正治之法，觀下文云肝虛則用此法，實則不在用之，可以見矣。蓋臟病惟虛者受之，而實者不受，臟邪惟實者能傳，而虛則不傳。故治肝實者，先實脾土，以杜滋蔓之禍，治肝虛者，直補本宮，以防外侮之端。此仲景虛實并舉之要旨也。”而各版教材、各大論著也是姑置勿論，認為實脾乃制約腎之邪氣，不會制約腎之正氣，故不會影響腎水涵養肝木之效[5]。此乃繆也，因《內經》有云：“亢則為害。”

圖2

筆者認為，張仲景使用甘味藥調脾確有制約腎水導致水不涵木之弊，然其君以酸味藥，臣以氣焦味苦藥，使以甘味藥，由于甘味藥用量甚少，相對于酸味藥而言可謂微不足道，故并不影響“肝自愈”。其用量如此少是否就可以減去不用？非也，一者其能補土制水以助火，從而制金防其侮肝木；二者酸味藥得甘助能泉源不竭，亦即酸甘化陰之理也。如《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》酸棗仁湯治療肝陰不足所導致的失眠，方中酸棗仁二升取其味酸入肝，有養血補肝、寧心安神之功，是為方中之君藥，即“補用酸”；知母二兩取其味苦甘，有滋陰清熱之功，與寧心安神之茯苓相合能助君藥安神除煩，是為臣藥，另臨床酸棗仁多炒用，取其氣焦入心，即“助用焦苦”；佐以川芎二兩調暢氣機；甘草一兩取其味甘，能調和諸藥即“亦用甘味之藥調之”[6]。

由此可見，文中一“用”一“助”一“調”乃用藥之關鍵，體現了張仲景組方之嚴謹。眾人理解多從五行生克制化入手，忽略藥量，疑有偏頗。

[原文2]：夫人稟五常，因風氣而生長，風氣雖能生萬物，亦能害萬物，如水能浮舟，亦能覆舟。若五臟元真通暢，人即安和，客氣邪風，中人多死。千般疢難，不越三條：一者，經絡受邪，入臟腑，為內所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室、金刃、蟲獸所傷，以此詳之，病由都盡。

若人能養慎，不令邪風干忤經絡，適中經絡，未流傳臟腑，即醫治之；四肢才覺重滯，即導引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞；更能無犯王法，禽獸災傷；房室勿令竭乏，服食節其冷熱苦酸辛甘，不遺形體有衰，病則無由入其腠理。腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注；理者，是皮膚臟腑之紋理也。

拾遺：原文從天人合一的角度論述疾病發病原因、疾病分類、養慎及腠理的重要性。對于原文最后一句的理解，中國中醫藥出版社“十三五”規劃教材避而不談[7]，人民衛生出版社“十三五”規劃教材以“腠理是人體的一種組織，為三焦所主，與皮膚、臟腑關系密切，它既是元真相會之處，又是血氣流注的地方。當人體對外抗御能力減退時，它可以成為外邪入侵的門戶”一句帶過[8]。縱觀歷代集注，對“腠者”為何是“三焦通會元真之處，為血氣所注”均言之未明，如程云來《金匱要略直解》[9]、楊百茀《金匱集釋》[10]、李今庸《李今庸金匱要略講稿》[11]、胡希恕《胡希恕金匱要略講座》[12]、陳慎吾《陳慎吾金匱要略講義》[13]、張再良《串解金匱四十講》[14]等。

筆者通過研究提出愚見：腠即肌肉的紋理，為腎所主，因腎主一身陽氣，陽氣特別是衛氣運行于外，故稱“腎主外”。加之“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應”，故腠與三焦關系密切。由于“三焦者，人之三元之氣也……總領五臟六腑營衛經絡，內外上下左右之氣也”，故言“腠者，是三焦通會元真之處”。何言“為血氣所注”？三焦作為六腑之一，有其特定的形態結構和生理機能，并有自身的經脈手少陽三焦經。手少陽三焦經主氣，與其相表里的手厥陰心包經主血。又脾主肌肉，脾為氣血生化之本，故云“為血氣所注”。由此可見，腠理不但在抗御外邪方面起到重要作用，而且在維持人體五臟六腑正常生理功能方面也有很深遠的意義。若腠理被傷必然會引發多種病理改變，如《金匱要略·奔豚氣病脈證治第八》所介紹用燒針發汗后，針處被寒，邪從腠理而入循經到達腎，引動腎水發為奔豚氣。

《金匱要略》是我國現存最早的一部診治雜病的專著，古今醫家對該書推崇備至，稱之為“方書之祖，醫方之經”。由于其在中醫藥學上具有重要的指導意義，故受到國內外歷代眾多醫家、學者爭先研究和注釋。然筆者認為“玄冥幽微，變化難極，自非才高識妙，豈能探其理致哉”？《傷寒論·傷寒卒病論集》中提到張仲景“勤求古訓，博采眾方，撰用《素問》《九卷》《八十一難》《陰陽大論》《胎臚藥錄》并平脈辨證，為《傷寒雜病論》合十六卷”，可見研讀《金匱要略》必先熟讀《內經》等著作，才能全面把握張仲景之意。“觀今之醫，不念思求經旨，以演其所知”，實非張仲景本意也。如言之不當，還望同行斧正。

參考文獻：

[1] 曲麗芳.論《金匱要略》對內傷雜病辨證方法的貢獻[J].中國中醫基礎醫學雜志，2012，18(2)：127-128.

[2] 陳伯壇.讀過金匱卷十九[M].北京：中醫古籍出版社，2004：2.

[3] 袁清思.《金匱要略》首篇“十七句”內涵辨識[J].中醫藥學刊，2001，19(6)：580-582.

[4] 王盛隆.肝之補瀉芻議[J].山東中醫雜志，2014，33(1)：12-13.

[5] 張琦，林昌松.金匱要略講義[M].北京：人民衛生出版社，2016：10.

[6] 謝鳴.方劑學[M].北京：人民衛生出版社，2006：258.

[7] 范永升.金匱要略[M].北京：中國中醫藥出版社，2016：13.

[8] 張琦，林昌松.金匱要略講義[M].北京：人民衛生出版社，2016：12.

[9] 程云來.金匱要略直解[M].北京：中國中醫藥出版社，2015：10.

[10] 楊百茀.金匱集釋[M].武漢：湖北科學技術出版社，1984：19.

[11] 李今庸.李今庸金匱要略講稿[M].北京：人民衛生出版社，2008：15.

[12] 胡希恕.胡希恕金匱要略講座[M].北京：學苑出版社，2008：10.

[13] 陳慎吾.陳慎吾金匱要略講義[M].北京：中國中醫藥出版社，2010：2-3.

[14] 張再良.串解金匱四十講[M].北京：科學出版社，2016：289-291.