質量控制小組降低護理文書錯誤率的效果觀察

靳秋

（重慶醫科大學附屬第一醫院 重慶 400016）

護理文書是住院病歷的重要組成部分，指護士根據醫囑和病情對患者從入院到出院期間護理工作的客觀動態記錄，是對病人病情觀察和實施護理的原始文字記載。病歷是醫療事故技術鑒定中記錄醫療護理過程的重要文字依據，也是醫療訴訟中舉證倒置的重要依據[1]。所以必須重視文書記錄，護理文書記錄必須及時、準確、客觀，且必須遵循書寫規范。

1.一般資料

心血管內科是我院最大的臨床科室，共4個病區，開放床位219張。自2016年1月1日—2016年12月31日期間到起成立護理文書小組并在我科開展護理文書持續質量改進，對新產生約2000多份電子護理文書進行質量督促與改進。

2.方法

2.1 確定護理文書質控小組成員，擬定職責

2.1.1 護理文書質量控制小組成員。由護士長、各病區護理教學組長和辦公室護士為各病區推選一名。本科室共四個病區，四名小組成員。其中選出一名為質量控制小組組長。

2.1.2 擬定職責 質控組成員職責為定期檢查科室護理文書書寫質量；對護理文書檢查中存在的問題進行分析、總結、提出整改措施；組織科室護理文書書寫規范和標準的培訓學習。

2.1.3 工作流程。

2.2 發現的常見問題。

2.2.1 體溫單常見問題。（1）缺、漏項：生命體征、出入量、大便次數、疼痛評分、身高體重存在缺、漏填。（3）不一致：體溫單上的出入量與一般護理記錄單上填寫不一致；（4）缺乏準確性性與規范性：房顫心律患者，只錄脈搏未錄心率；（5）缺乏連續性和及時性。

2.2.2 一般護理記錄單常見問題。

2.2.3 護理首頁常見問題。

2.2.4 糖尿病專科記錄表常見問題。（1）未做好交接班，漏測患者血糖；（2）測血糖時患者外出，返回后未及時提醒患者補測血糖；（3）未及時按醫囑填寫患者胰島素注射情況。

2.3 原因分析

2.3.1 人員因素。（1）護理人員缺乏專業知識，導致專科性的病情觀察和記錄不及時、準確、客觀；（2）護理人員缺乏法律和風險意識。（3）低年資護士臨床經驗不足，理論與實踐聯系差；（4）醫護、護護、護患之間缺乏溝通。

2.4 改進措施

2.4.1 持續性護理文書質量督查改進。

2.4.2 加強專科知識培訓和醫療衛生相關法律知識學習。每月定期展開專科理論知識培訓。每半年組織學習《醫療事故處置條例》等相關法律法規，同時列舉醫療糾紛實例進行講解分析，增強全科護理人員的法律認知。

3.結果

2016年1月，我院護理部根據重慶市衛生局對電子護理文書的書寫要求，結合我院的護理工作管理規范和臨床護理文書規范，擬定了詳細的護理文書質控細則，從2月開始實施。2016年各月常見電子護理文書錯誤量統計結果見表1，2016年3月份常見電子護理文書錯誤量較《細則》實施前，即2016年1月份常見電子護理文書錯誤量有明顯的降低，在護理文書質量小組的嚴格監督下，2016年6月、9月、12月的常見電子護理文書錯誤量持續降低。

表1 常用電子護理文書錯誤率統計表

4.討論

護理文書從客觀上規范者護理人員的操作和行為，同時也是具有法律效力的醫療文書。另一方面還具有護理科研學術價值，利于提升護理專業學術地位[3]。影響護理文書書寫質量的關鍵因素是人[4]，即護理人員個人的責任心、敬業精神和護理風險意識。持續性的護理文書督查，能保證護理文書質量改進的連續性，督促并強化護理人員的責任心。同時幫助護理管理者及時、全面、連續掌握護理文書書寫中存在的缺陷和護理風險。護理文書質量控制小組“月督查”管理模式的應用效果明顯，能明顯提高護理文書質量，達到協助護士長管理、改善本科室護理文書質量的目標。

醫療質量管理信息化和數字化是未來發展的趨勢，而我國電子護理文書計算機自動監控仍處于探索階段。在接下來的工作中，護理文書質量控制小組將結合本院的具體情況，在實踐和實際中摸索電子護理文書后臺自動監測與質控小組持續循環的總結、整改和督查模式的最佳結合方案。

[1]董玉梅.從“舉證責任倒置”談護理記錄的重要性[J].護理管理雜志，2003，3（1）：42-43.

[2]徐小群.微信平臺對提升手術室低年資護士護理水平的效果分析[J].醫院管理論壇，2016，33（9）：52-54.

[3]張萍，夏黎瑤，桂筱玲.等級醫院評審中護理文書的依法規范管理[J].護理管理雜志，2014,14（3）：227-228.

[4]崔東偉，蘇銳，楊人懿.實施四級自控管理體系 提高護理文書質量[J].西南軍醫，2011,13（5）：925-926.