三種引產藥物用于足月妊娠引產效果的研究

（上海市普陀區婦嬰保健院 上海 200060）

徐迅 陶穎娜 郟曉駿(通訊作者）

臨床上在妊娠晚期由于某些特殊情況如妊娠期糖尿病、過期妊娠、妊娠期高血壓、胎膜早破等，繼續妊娠將對孕婦或胎兒造成風險，為保證母嬰安全需及時進行引產以終止妊娠。此外，目前我國剖宮產率一直居高不下，國內有學者認為社會因素、胎兒窘迫及產程停滯是剖宮產率增加的主要原因，而引產失敗亦是主要原因之一[1]。所以，為需要引產的產婦選擇一種安全有效的引產藥物，顯得尤為重要。目前臨床中常用的引產藥物有：前列腺素類藥物（PGE2,PGE1,卡孕栓）、催產素、蓖麻油、雌激素類藥物、米非司酮、吸濕擴張物及硫酸脫氫表雄酮等[2]。有學者認為對于蓖麻油、皮質類、雌激素等引產方法，在安全性和有效性上尚需更多的證據，不推薦作為臨床常規的引產藥物[3]。前列腺素類及催產素（縮宮素）藥物是目前最有效的促官頸成熟藥物，但要嚴格掌握適應證、禁忌證、使用方法和藥物劑量。本文主要討論目前臨床中使用最為廣泛的三種引產藥物：前列腺素類藥物地諾前列酮（dinoprostone）和米索前列醇（misoprostol），傳統小劑量低濃度縮宮素（oxytocin），用于足月妊娠引產的效果。

1.資料與方法

1.1 研究對像

本文選擇2016年4月—2017年12月于我院住院待產孕婦144例，入組標準：年齡（21～36歲），初產婦，孕周（372/7～42周），單胎頭位，胎膜未破，無子宮手術史、頭盆不稱、胎位不正等產科引產禁忌癥，無重要內科合并癥，無青光眼、哮喘等前列腺素應用禁忌癥，用藥前宮頸Bishop評分＜6分。將待產孕婦隨機分為A、B、C三組。A組（地諾前列酮組）46例，平均年齡(26.86±3.08)歲，平均孕周(40.1±0.85)周，平均宮頸評分(3.91±1.09)分。B組（米索前列醇組）48例，平均年齡(25.92±2.98)歲，平均孕周(40.2±0.91)周，平均宮頸評分(4.01±1.05)分。C組（縮宮素組）50例，平均年齡(26.55±3.34)歲，平均孕周(40.4±0.76)周，平均宮頸評分(4.05±1.02)分。三組孕婦年齡、孕周及宮頸評分經t檢驗無顯著性差異(P＞0.05)，有可比性。

1.2 藥物

欣普貝生：栓劑，Controlled Therapeutics(Scotland)Limited生產，1枚栓劑含地諾前列酮lOmg。米索前列醇：片劑，上海新華聯制藥有限公司生產，200μg/片。縮宮素：針劑，南京新百藥業有限公司生產，10U/ml。

1.3 方法

三組產婦引產前均經充分告知可能存在之風險，并簽署知情同意書。

A組產婦取膀胱截石位，常規消毒會陰，將欣普貝生1枚放入產婦陰道后穹窿，尾帶留于陰道口外至少2cm。放置藥物后產婦臥床1小時，即可自由活動，用藥過程中若出現臨產破膜、宮縮過強、子宮過度刺激、胎兒宮內窘迫時應立即取出栓劑，若未出現則12h取出。用藥12h未臨產或臨產后宮縮乏力者，在藥物撤出后至少30min后應用縮宮素。

B組產婦取膀胱截石位，常規消毒會陰，將米索前列醇片25μg置于陰道后穹窿。放置藥物后產婦臥床1小時，即可自由活動。若放置藥物6h后未臨產，再經陰道評估宮頸成熟度，檢查無藥物殘留，必要時可再次放置米索前列醇25μg，24h內總量不超過50μg，若需使用催產素，需經陰道檢查無藥物殘留，且距離末次置藥4h以上。若出現宮縮過強、子宮過度刺激則用硫酸鎂緩解。

C組產婦將縮宮素2.5U均勻加入5%葡萄糖注射液500ml后，滴速由8滴/分起，視宮縮情況調整，最大滴速不超過40滴/分，若未臨產，夜間予鹽酸哌替啶針100mg肌注，保證產婦休息，第2天以相同方法繼續引產，最多3天，直到出現規律宮縮，作胎心監護，縮宮素應激試驗(OCT)陽性或宮口擴張至4cm時停止用藥。三組用藥后由專人觀察宮縮及監測胎心情況。

1.4 觀察指標

比較三組待產孕婦的宮頸成熟度、用藥至臨產時間、總產程時間、產后出血量、陰道分娩成功率、新生兒情況及藥物不良反應發生率等。

1.5 評估標準

促宮頸成熟效果判定[4]：用藥24h內自然臨產或宮頸評分增加＞2分者為顯效；停藥次日宮頸評分增加1～2分者為有效；宮頸評分無變化為無效。

陰道分娩成功標準：自計劃分娩開始72h內出現規律宮縮并伴有宮頸管展平及宮口開大并陰道分娩為陰道分娩成功。否則視為陰道分娩失敗。

1.6 統計學處理

采用SPSS19.0軟件進行統計學分析，計量資料用t檢驗，計數資料用r檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2.結果

2.1 三組藥物引產效果

三組藥物引產效果見表1。A組用藥24小時后自然臨產或宮頸評分增加＞2分者27例，顯效率為58.70%(27/46)，宮頸評分增加1～2分者17例，總有效率為95.65%(44/46)；B組24小時內顯效者26例，顯效率為54.17%(26/48)，宮頸評分增加1～2分者17例。總有效率為89.58%(43/48)；C組24小時內顯效者14例，顯效率為28.00%(14/50)，宮頸評分增加1～2分者15例.總有效率為58.00%(29/50)。A組有14例(30.44%)在撤藥后應用小劑量縮宮素進人臨產，B組有13例（27.08%）在兩次給藥后應用小劑量縮宮素進入臨產。分別進行兩兩比較后顯示：A組及B組促宮頸成熟效果明顯高于C組，差異有顯著性(P＜0.01)；A組相較B組，差異無顯著性（P＞0.05）。A組及B組用藥到臨產時間明顯短于C組，差異具有顯著性(P＜0.01)；A組相較B組，差異無顯著性（P＞0.05）。A組及B組與C組總產程時間與產后出血量，差異無顯著性（P＞0.05）。

表 三組引產效果比較(±s)

表 三組引產效果比較(±s)

＞2分 1～2分組別 給藥24h內宮頸評分增加 用藥至臨產時間（h）總產程時間（h）產后出血量（ml）A:地諾前列酮組（n=46） 27 17 17.1±9.7 11.2±3.9 196±72 B:米索前列醇組（n=48） 26 17 18.5±9.1 11.6±4.1 200±76 C:縮宮素組（n=50） 14 15 36.4±8.5 10.1±4.4 205±84

2.2 分娩方式

A組產婦經陰道分娩40例，成功率為86.96%，剖宮產6例，包括2例產程中出現胎兒宮內窘迫， 2例相對性頭盆不稱，1例引產失敗后要求剖宮產，1例放棄試產；B組為39例，成功率為81.25%，剖宮產9例，包括產程中出現胎兒窘迫3例，2例相對性頭盆不稱，1例產前發熱，3例放棄試產；C組產婦經陰道分娩31例，成功率為62.00%，剖宮產19例，包括4例產程中出現胎兒宮內窘迫2例，相對性頭盆不稱2例，13例引產失敗后拒絕再引產要求剖宮產。A組及B組陰道分娩成功率明顯高于C組，差異有顯著性(P＜0.05)；A組相較B組，差異無顯著性（P＞0.05）。三組藥物引產的陰道分娩成功率如圖1所示。

圖1 陰道分娩成功率（%）比較

2.3 新生兒情況

新生兒Apgar評分：地諾前列酮組為9.1±1.0分，米索前列醇組為9.1±1.1分，縮宮素組為9.2±0.8分，三組相較，差異無顯著性（P＞0.05）。

2.4 藥物不良反應

用藥期間，地諾前列酮組有1例發生宮縮過度刺激，1例發生宮縮過頻，取出陰道藥物后立即好轉，1例出現惡心，自行緩解，共3例(占6.52%)；米索前列醇組有1例發生宮縮過度刺激，2例發生宮縮過頻，予靜脈滴注硫酸鎂后好轉，發熱1例，共4例(占8.33%)；縮宮素組有2例出現宮縮過頻，出現惡心和嘔吐各1例，共4例（占8.00%）。三組間不良反應發生率比較無顯著性差異（P＞0.05）。

3.討論

欣普貝生是早在1994年即取得美國食品和藥品監督局批準的唯一一種作為促宮頸成熟藥的藥物，為陰道栓劑，主要成分為地諾前列酮（含前列腺素E2 10mg），帶有一個不為生物所降解的控制藥物釋放的裝置，以0.3m/h的速度緩慢釋放。欣普貝生具有良好的促宮頸成熟作用，優于其他促宮頸成熟方法，其機制主要為：提高膠原酶、彈性蛋白酶的活性，使宮頸膠原纖維、細胞外基質逐漸降解，硫酸皮膚素、透明質酸增加。透明質酸對水分子有高度親和性，從而使宮頸變軟、順應性增加；松弛宮頸平滑肌，促進宮頸擴張，增加子宮肌細胞間縫隙連接結構的數量，提高子宮對催產素的敏感性[5]。欣普貝生用藥效果長達12h以上，常一次給藥即可獲得滿意效果，操作簡便，為無創傷給藥，孕婦用藥后可自由活動，不增加產婦的精神負擔，易于接受，克服了以往前列腺素制劑促宮頸成熟時無法控制藥物釋放劑量、藥物傾瀉釋放致子宮過度刺激及不良反應發生后藥物不能完全撤出等問題。但目前地諾前列酮價格仍屬偏高，應結合患者經濟承受能力，知情同意后方可使用。米索前列醇是一種前列腺素E1衍生物，有較好的軟化宮頸作用。米索前列醇用于足月引產時，宮縮的幅度、強度、持續時間都與自然分娩相似，目前亦廣泛用于初孕婦的人工流產[6]。但是米索前列醇使用時無25μg/片劑型，需將單劑量為100μg或200μg的米索前列醇片自行分割，造成每次用藥劑量誤差相對較大，用藥后取出較為困難，可增加發生子宮過度刺激的風險。縮宮素作為產科引產的經典藥物已被應用多年，作用原理就是可以刺激子宮蛻膜釋放PG，從而促宮頸成熟和誘發加強宮縮。使用時需經靜脈小劑量低濃度給藥，會造成產婦行動不便，情緒焦慮緊張等，可能動搖產婦及家屬繼續引產的信心，造成剖宮產率上升。另外，靜脈給藥速度較難控制，存在一定發生子宮過度刺激的風險，一旦發生，需靜脈給予硫酸鎂解痙， 應用輸液泵安全性、準確性高于人工調節[7]。

4.結論

本研究顯示：地諾前列酮陰道給藥較傳統小劑量低濃度縮宮素靜脈給藥，在促宮頸成熟、計劃分娩成功率及從用藥到臨產時間方面存在明顯優勢，可有效降低剖宮產率；地諾前列酮栓與米索前列醇及縮宮素相比，還擁有使用方便，安全性較高的優點；同時，地諾前列酮未明顯增加分娩總產程時間、產后出血量、胎兒窘迫及藥物不良反應的風險。所以，地諾前列酮栓單獨作為足月妊娠引產藥物，具有安全、有效、便利的優勢，值得臨床推廣。

[1]荊慧芳，耿波，郭秀花.5年剖宮產率及指征變化臨床分析[J].中國婦幼保健，2007，22(6):782-784.

[2]徐振慧.足月妊娠引產藥物的臨床分析[J].醫學綜述，2008，14(9):1399-1340.

[3]譙小勇，張榮，邢愛耘.足月妊娠藥物引產的循證評價[J].實用婦產科雜志，2009，25（12）:721-723.

[4]劉淑敏，周良鴻.蒂洛安用于足月妊娠促宮頸成熟的探討[J].中華婦產科雜志，1995，30(4):225.

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[6]Kan AS，Ng EH，Ho PC．The role and comparison of two techniques of paracervical block for pain relief during suction evacuation for first—trimester pregnancy termination [J]．Contraception,2004.70(2)：159-163．

[7]袁錦英.95例催產素引產中應用輸液泵的臨床觀察[J].皖南醫學院學報，2007，29(4):3152316.