王 冰 高 田

(蚌埠市第一人民醫院,安徽 蚌埠 233000)

當前醫院對麻醉的質量要求越來越高，麻醉不僅僅需要考慮麻醉安全問題，還需要重視麻醉負面影響的控制。術后認知功能障礙(Postoperativecognitivedysfunction，PCOD)是常見的麻醉并發癥[1]。老年骨科手術患者多見大型手術、關節置換術，手術時間長，加之老年人患者常伴有基礎疾病，更容易出現術后認知功能障礙，不利于術后康復訓練的開展，嚴重的認知障礙甚至需要數月甚至更長時間的恢復時間。術后認知功能障礙還可能與下肢深靜脈血栓形成等并發癥關系密切，加強麻醉管理，降低術后認知功能障礙發生風險值得臨床研究。本次研究采用對照研究，分析全身麻醉、硬膜外麻醉對老年骨科患者術后短期認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2015年11月至2016年10月，醫院擇期進行骨折患者作為研究對象。納入標準(1)擇期手術；(2)知情同意；(3)麻醉風險等級(ASA)Ⅰ-Ⅱ級；(4)無藥物禁忌癥；(5)無原發性認知功能障礙；(6)年齡>60歲；(7)下肢手術，滿足硬膜外以及全麻條件；(8)知情同意。排除標準(1)腦血管病病史；(2)顱腦創傷手術史；(3)精神病史，藥物濫用史，吸毒史，酗酒史；(4)無法進行認知功能評價疾病，如失眠、失聰。退出標準(1)無法進行認知功能障礙的篩查；(2)出現嚴重的并發癥，如術后腦血栓、肺血栓；(3)心肺功能不全。根據麻醉醫師意見以及患者及其家屬的要求，選擇全身麻醉的患者89例，納入全身麻醉組，其中男38例、女51例，年齡60～78歲，平均(67.1±5.5)歲。體重43～72kg，平均(59.7±4.1)kg。手術類型：下肢關節置換術37例，切開復位內固定40例，其他12例。手術時間(2.15±0.63)h。受教育時間(5.4±2.2)年。選擇硬膜外麻醉對象116例，納入硬膜外組，其中男45例、女71例，年齡60～82歲，平均(68.5±5.1)歲。體重44～76kg，平均(59.1±4.6)kg。手術類型：下肢關節置換術45例，切開復位內固定50例，其他21例。手術時間(2.24±0.63)h。受教育時間(5.5±2.1)年。

1.2 方法 術中采用多功能監護儀監護，有創橈動脈檢測，術前肌注苯巴比妥、東菪莨堿，咪達唑侖0.05mg/kg+舒芬太尼0.4μg/kg+丙泊酚1mg/kg+維庫溴胺0.1mg/kg進行麻醉誘導。硬膜外組:開放靜脈通路，L1-2硬膜外穿刺置管，給予格林氏液300ml擴容，2%利多卡因3ml，測試麻醉平面，試驗量8～12ml，感覺阻滯平面在T8以下，0.75%羅哌卡因維持。全麻組：氣管插管，潮氣量8～12mg/kg，呼吸頻率9～12次/min、PETco2控制在30～40mmHg，術中靜脈泵入維庫溴胺、丙泊酚維持麻醉。腦雙頻指數監測。常規處理呼吸循環紊亂等并發癥。

1.3 觀察指標 術后48h認知障礙發生(MoCA下降≥2分)情況。分別在術前、術后24h、術后48h、術后第7日，采用蒙特利爾認知評估量表(長沙版MoCA)評價患者認知功能情況。

2 結果

術后24h、術后48h硬膜外組MoCA評分高于全麻組，硬膜外組術后24h較術前下降值、術后48h較術前下降值低于全麻組，差異有統計學意義(P<0.05)。硬

膜外組術后認知功能障礙發生率48.28%(56/116)，低于全麻醉組67.42%(60/89)，差異統計學意義(P<0.05)。見表1

表1硬膜外組與全麻組認知功能評分變化

注：與術前相比，*P<0.05；與硬膜外組相比，△P<0.05

3 討論

本次研究顯示，相較于全麻，硬膜外麻醉對硬膜外組術后24h較術前下降值、術后48h較術前下降值與術后認知功能障礙發生率低于全麻組(P<0.05)。與絕大多數研究基本相同，一項薈萃研究顯示骨科硬膜外麻醉認知障礙發生率低于全身麻醉[RR=1.37，95%CI1.00～1.88，P=0.05)[2]。另一項meta分析也證實，局麻會增加術后認知障礙發生風險[OR=1.39,95%CI:0.99,1.88]，這可能與全麻對腦功能的抑制作用有關[3]。當然，影響認知功能的因素較多，包括手術時間、麻醉深度等，對于采用全麻的患者，若術后認知功能恢復要求較高，如需開展早期康復訓練，需采取更積極的麻醉管理策略，通過控制麻醉深度、應用右美托咪定等藥物，降低認知障礙發生風險。當然，麻醉方式的選擇主要是處于安全性、麻醉效果方面考慮，并不能單純的因為全麻術后認知功能障礙發生率較高，便棄之不用，全麻也有麻醉效果肯定等優點，對于對術后認知快速恢復要求并不高的患者，若全麻獲益更明顯，也應選擇全麻，切勿因小失大。對于認知功能在麻醉方式選中的價值，需要視具體情況而定。

[參 考 文 獻]

[1]王冬梅.認知功能障礙研究進展[J].河北聯合大學學報(醫學版),2013,15(2):191-193.

[2]雷學恒，吳涯雯，張雙全，等.不同麻醉方式對骨科手術患者術后認知功能影響的薈萃分析[J].中國醫藥導報，2015，12(16)：24-28.

[3]陳怡霏，段曉霞，彭鋼，等.麻醉方式與術后澹妄、術后認知功能障礙關系的Meta分析[J].海南醫學院學報，2016，22(4):404-407.