評價(jià)經(jīng)鼻持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣與多層面射頻消融術(shù)在治療睡眠呼吸暫停低通綜合征的地位

楊葉夢 馬 琳* 萬靜萱

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江西 南昌 330000）

阻塞性睡眠暫停低通氣綜合征（OSAHS）是睡眠呼吸障礙最常見類型。實(shí)驗(yàn)證實(shí)在咽部氣道發(fā)生阻塞的過程中咽部具有擴(kuò)張功能肌肉的收縮，可以有效地對抗胸內(nèi)負(fù)壓的致塌陷作用[1]。

1 對象與方法

表2 兩組患者治療后資料比較（±s）

表2 兩組患者治療后資料比較（±s）

nCPAP治療前 治療后 P(nCPAP治療前VS治療后)nCPAP 多層面射頻消融術(shù)前多層面射頻消融術(shù)后 P(多層面射頻消融術(shù)前VS術(shù)后) P(多層面射頻消融術(shù)后VS nCPAP治療前)Ess評分，平均值(SD) 12.4±3.1 8.2±2.2 ＜0.05 11.5±3.3 9.5±1.5 ＜0.05 ＞0.05 AHI,平均值(SD)，次/小時(shí) 26±4.3 14.3±3.1 ＜0.05 28±7.2 16.8±4.8 ＜0.05 ＞0.05最低血氧飽和度，平均值(SD)，% 89±4.5 94±3.6 ＜0.05 86±7.7 92±2.7 ＜0.05 ＞0.05治療成功率，% - - 59.8 - - 52.3 -nCPAP治療前 治療后 P(nCPAP治療前VS治療后)nCPAP 多層面射頻消融術(shù)前多層面射頻消融術(shù)后 P(多層面射頻消融術(shù)前VS術(shù)后) P(多層面射頻消融術(shù)后VS nCPAP治療前)Ess評分，平均值(SD) 12.4±3.1 8.2±2.2 ＜0.05 11.5±3.3 9.5±1.5 ＜0.05 ＞0.05 AHI,平均值(SD)，次/小時(shí) 26±4.3 14.3±3.1 ＜0.05 28±7.2 16.8±4.8 ＜0.05 ＞0.05最低血氧飽和度，平均值(SD)，% 89±4.5 94±3.6 ＜0.05 86±7.7 92±2.7 ＜0.05 ＞0.05治療成功率，% - - 59.8 - - 52.3 -

1.1 對象：2009年～2011年門診或住院（呼吸內(nèi)科和耳鼻喉頭頸外科），多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測確診為輕度至中度OSAHS患者共54例。射頻消融組30例，男26例，女4例，平均年齡（45±4）歲；CPAP治療組24例，男21例，女3例，平均年齡（47.1±3.9）歲。其中經(jīng)耳鼻喉頭頸外科確診為鼻，口咽、咽喉平面狹窄患者共51例。

1.2 方法：患者回答特定問卷，如Marin等所述[2]搜集綜合性臨床病史。治療前進(jìn)行體格檢查包括測定體質(zhì)量指數(shù)和頸圍。治療后隨訪，平均隨訪時(shí)間12個(gè)月。

1.2.1 CPAP治療：用RHK-5500型多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀作夜間睡眠監(jiān)測。經(jīng)整夜氣道壓力滴定，確定患者所需治療壓力，每晚給予經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療。將監(jiān)測儀與CPAP呼吸機(jī)聯(lián)機(jī)，監(jiān)測睡眠數(shù)據(jù)。

1.2.2 射頻消融術(shù)組：接受手術(shù)的患者術(shù)前行CT及電子鼻咽鏡結(jié)合Mǜller's檢查法判定阻塞部位。以咽腭平面阻塞為主合并鼻部及舌根部肥厚20例。用低溫等離子射頻治療儀分別對各種平面進(jìn)行消融。

1.3 觀察指標(biāo)：臨床癥狀改善情況，ESS睡意量表變化。全夜多導(dǎo)睡眠監(jiān)測變量為AHI，最低動脈氧飽和度，最低血氧飽和度。

1.4 數(shù)據(jù)處理：統(tǒng)計(jì)分析使用市售的軟件程序SPSS11.5版進(jìn)行。使用t檢驗(yàn)比較平均值。使用配對樣本t檢驗(yàn)比較組內(nèi)術(shù)前和術(shù)后測量的差異，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 基線數(shù)據(jù)：在參與研究的54例患者中，30例用射頻消融治療，24例用鼻CPAP治療，患者的性別、年齡、BIM、頸圍，治療前AHI、ESS評分、最低血氧飽和度見表1。各組間數(shù)據(jù)無明顯差異。

表1 兩組患者治療前的資料比較（±s）

表1 兩組患者治療前的資料比較（±s）

多層面射頻消融術(shù)組(n=30)nCPAP組(n=21) P性別，男∶女 26∶4 21∶3 ＞0.05年齡，平均值(SD)，歲 47.1±3.9 45±4 ＞0.05 BMI，平均值(SD) 23.6±2.7 25±3 ＞0.05頸圍，平均值(SD)，cm 35.1±4.2 37.3±1.8 ＞0.05 Ess評分，平均值(SD) 11.5±3.3 12.4±3.1 ＞0.05 AHI，平均值(SD)，次/小時(shí) 28±7.2 26±4.3 ＞0.05最低血氧飽和度，平均值(SD)，% 86±7.7 89±4.5 ＞0.05

2.2 臨床表現(xiàn)：鼻腔CPAP治療顯著改善OSAHS患者的白天癥狀（ESS睡眠量表評分12.4→8.2），這被認(rèn)為是對治療的良好反應(yīng)。同樣手術(shù)組ESS評分也有改善（9.5→1.5），兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

2.3 GSP呼吸參數(shù)：多導(dǎo)睡眠監(jiān)測數(shù)據(jù)與輕度至中度OSA綜合征特征（AHI，29.1[7.6]；血氧飽和度睡眠時(shí)間＜90%，14.7%[4.3%]）一致。兩組治療后12個(gè)月以上的隨訪數(shù)據(jù)見表2。手術(shù)組及CPAP組的A HI、LSaO2等指標(biāo)明顯改善（表2），以CPAP組睡眠數(shù)據(jù)改善較為明顯，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療成功率分別NCPAP 59.8%和RTF 52.3%（P＞0.05）。

3 討 論

1981年Sullivan等[3]首先報(bào)道采用nCPAP治療OSAHS。nCPAP可在吸氣和呼氣期都給予持續(xù)性正壓，支撐咽腭部軟組織，防止陷閉，增加功能殘氣量。目前，持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）被認(rèn)為是阻塞性睡眠呼吸暫停患者的金標(biāo)準(zhǔn)治療，國外大量的RCT（隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)），記錄了CPAP的優(yōu)點(diǎn)，通過與口服安慰，保守治療或無治療，各種口腔器和姿勢治療的對比。本實(shí)驗(yàn)nCPAP組，治療前后的臨床癥狀明顯改善，AHI、LSaO2、ESS評分的顯著改善，與上述研究結(jié)果相符，提示nCPAP療效肯定。

然而，由于依從性的問題CPAP的現(xiàn)實(shí)有效性大打折扣，大部分患者在使用裝置1年內(nèi)放棄使用。但是據(jù)國外大量關(guān)于CPAP的RCT中，無所不在的隨訪時(shí)間很短，絕大多數(shù)患者在最初治療的幾周內(nèi)接受了最終評估[4]。綜上：目前nCPAP治療依從性并不理想，盡管有很多關(guān)于依從性研究，但是，并沒有明確的既有效而經(jīng)濟(jì)的干預(yù)措施用于提高依從性。外科手術(shù)后通常進(jìn)行的更長期的隨訪，其中6個(gè)月以上的隨訪更是常規(guī)。基于這種考慮，我們是否可以把手術(shù)治療地位提升？

OSAHS的發(fā)生與上氣道阻塞密切相關(guān)。近年研究提示OSAHS患者多為多平面狹窄和阻塞，外科手術(shù)是治療OSAHS的重要手段，而等離子消融技術(shù)具有微創(chuàng)、便捷、省時(shí)、少痛、安全、有效，從而顯示了其優(yōu)越性和有效性。本實(shí)驗(yàn)射頻消融術(shù)組成功率與nCPAP相當(dāng)，臨床癥狀、AHI、LSaO2較術(shù)前均改善。術(shù)后并發(fā)癥少。

總之，從兩組治療的成功率看，多層面射頻消融術(shù)及nCPAP都應(yīng)被認(rèn)為治療OSAHS有效方法。持續(xù)氣道正壓通氣能療效確切，患者依從性差。多層面射頻消融術(shù)患者無需依賴患者長期依從性，是治療輕度至中度OSAHS安全、有效的方法，患者易接受且可重復(fù)治療，有研究表明在許多情況下，手術(shù)可以提供更好的整體結(jié)果，而不會混淆治療依從性的問題，但遠(yuǎn)期療效尚有待觀察和探討。治療的有效性與依從性，是問題的癥結(jié)所在。在OSA嚴(yán)重性和治療目標(biāo)下評估患者的解剖特征，定制個(gè)體化干預(yù)。也許，在治療選擇中，考慮影響患者依從性的因素較多而復(fù)雜時(shí)，有益的手術(shù)結(jié)果可以代替CPAP的作用。這要我們進(jìn)一步探究。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會,中華耳鼻咽喉科雜志編委會.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷依據(jù)和療效評定標(biāo)準(zhǔn)(杭州)[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2002,37(6)：403-404.

[2] 黃席珍,徐永興,吳全有,等.經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣治療阻塞性睡眠呼吸暫停[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1991,14(4)：225-227.

[3] 孫婷,韓芳,王曉芝,等.不同年齡組睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者臨床特點(diǎn)及持續(xù)氣道正壓通氣治療依從性分析[J].中華老年多器官疾病雜志,2014,13(3)：196-199.

[4] 征患者臨床特點(diǎn)及持續(xù)氣道正壓通氣治療依從性分析[J].中華老年多器官疾病雜志,2014,13(3)：196.