長或短節段椎弓根釘內固定治療胸腰段骨折-脫位的療效對比

林衛挺 曾清東 林建鑫

（福建省莆田市第一醫院骨科二區，福建 莆田 351100）

胸腰段骨折-脫位治療的主要目的是通過堅強的內固定，恢復脊柱的正常序列和保障骨折愈合。選用長節段或短節段椎弓根釘的內固定方式目前存在爭議[1]。為此本文通過2010年1月至2015年9月間，回顧性分析本院52例有完整隨訪資料的胸腰段骨折脫位患者，對兩種術式的療效進行比較。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組研究納入患者52例（男31例，女20例）。其中采用長節段固定的患者27例，短節段固定的患者25例。年齡18～57歲，平均年齡（44.5±5.2）歲。致傷原因：重物砸傷12例，車禍傷22例，高處墜落傷18例。骨折-脫位節段：T11～T1220例，T12～L123例，L1～L29例。術前ASIA神經功能分級：A級11例，B級18例，C級12例，D級11例。

1.2 病例入選標準：①受傷時間在2周以內；②年齡在18～60歲；③X線示單個椎體骨折脫位；④伴或不伴有完全性或不完全性癱瘓；⑤身體狀況允許手術；⑥完成12個月隨訪。

1.3 病例剔除標準：①受傷時間在2周以上；②椎體多發骨折，病情要求需行前路手術；③因骨質疏松、代謝性疾病、轉移癌、結核等造成的骨折；④有較嚴重的合并癥不能耐受手術。

1.4 治療方法

1.4.1 手術方法：①短節段內固定：在骨折椎相鄰上下方的一個椎體分別植入椎弓根釘，對受傷節段行全椎板減壓，常規行植骨。②長節段內固定：患者全身麻醉，俯臥位，作后正中切口，采用Weinstein[2]定位法，在骨折椎相鄰上方的兩個椎體分別植入椎弓根釘，下方的兩個椎體分別植入椎弓根釘；如果傷椎骨折輕椎弓根完整，則在傷椎和其上方一個椎體植入螺釘，在傷椎下方兩個椎體植入螺釘。其余同短節段手術。

1.4.2 術后處理：術后予以預防感染、激素、營養神經等藥物對癥治療，積極腰背肌肉功能鍛煉，佩戴護具3個月，6個月內避免彎腰負重及劇烈運動。

1.5 統計學處理：采用SPSS16.0統計軟件，獨立兩樣本計量資料比較采用t檢驗，ASIA神經功能分級采用秩和檢驗外，P＜0.05具有統計學差異。

2 結 果

2.1 本病例隨訪11～28個月，平均（20.8±3.8）個月。長節段固定的27例患者前后或者側方脫位都完全糾正。短節段固定的25例患者脫位沒有完全糾正，其中2例側方脫位加重，1例出現螺釘斷裂。兩種方法都有一定的療效，兩組間的Cobb角度及椎體前緣壓縮率在術后及隨訪時兩組較術前均改善明顯且有統計學意義，但長節段組效果優于短節段組。長節段組手術時間及失血量均大于短節段組且有統計學意義。兩組組間在術前及隨訪時ASIA神經功能分級無統計學意義，各自組內術前與隨訪時ASIA神經功能分級有統計學意義。

2.2 統計學結果：術前平均Cobb角度，椎體前緣壓縮度短節段組分別為24.1°、45.1%，長節段組分別為24.9°、43.6%；兩組術前損傷程度無統計學意義（P＞0.05），術后平均Cobb角度，椎體前緣壓縮度短節段組分別是6.1°、5.8%，矯正率分別為74.6%、87.1%，長節段組分別是3.4°、4.1%，矯正率分別為86.3%、90.6%；較術前對骨折的復位兩組均改善明顯（P＜0.01），但兩組組間有統計學意義（P＜0.05）。術后12個月平均Cobb角度，椎體前緣壓縮度短節段組分別是7.9°、7.6%，矯正率分別為67.2%、83.1%，長節段組分別是4.0°、4.9%，矯正率分別為83.6%、88.9%，兩組患者均有不同程度的矯正丟失，但兩組間此時影像學結果有統計學意義。平均失血量短節段組和長節段組分別為796.9、1316.6 mL，手術時間分別為176.1、226.6 min，長節段組手術時間及失血量均大于短節段組，兩組間有統計學意義（P＜0.05）。術前及隨訪時短節段組和長節段組組間在ASIA神經功能分級之間差異無統計學意義（P＞0.05），但各自在組內均有統計學意義（P＜0.05）。見表1～表4。

表1 椎體前緣壓縮度（%）比較（±s）

表1 椎體前緣壓縮度（%）比較（±s）

分組 術前 術后 術后12個月短節段組 45.1±9.0 5.8±7.8 7.6±7.9長節段組 43.6±6.9 4.1±5.5 4.9±5.7

表2 Cobb 角（°）比較（±s）

表2 Cobb 角（°）比較（±s）

分組 術前 術后 術后12個月短節段組 24.1±6.2 6.1±2.1 7.9±2.3長節段組 24.9±4.9 3.4±1.1 4.0±1.1表3 兩組術中比較分組 手術時間(min) 失血量(mL)短節段組 176.1±22.8 796.9±242.3長節段組 226.6±36.4 1316.6±476.8

表4 ASIA分級神經功能恢復情況表

3 討 論

對胸腰段骨折脫位的短節段或者長節段固定存在不同的觀點。Tezeren.G等[3]認為兩種固定方式的療效無差別。Altay等[4]認為長節段固定在維持椎體高度、預防遲發性后凸畸形、減少內固定失敗等有更好的療效。沈寧江等[5]認為短節段固定具有創傷小的優勢，而無論哪種固定方法，要恢復脊柱的穩定性需要選擇合適的器械以及可靠的植骨融合。目前國內外應用短節段固定取得了滿意療效[6-7]，但有學者認為其存在遠期椎體高度丟失、遲發性后凸畸形、內固定失敗等許多不足。Mclain等[8]回顧了85例應用短節段固定的胸腰椎骨折患者，共有10例出現脊柱后凸進行性發展、椎體塌陷、移位以及螺釘彎曲、斷裂或松動的早期固定失敗表現。Kramer等[9]報道隨訪2年時發現后凸畸形平均增加l3°，平均椎體高度糾正丟失l4%，36%的患者出現椎弓根釘斷裂或松動。Verlaan等[10]復習了5748例胸腰椎骨折脫位患者，遠期短節段組Cobb角與術后相比丟失約7.6°。

我們通過本研究發現長節段固定的27例患者前后或者側方脫位都完全糾正。短節段固定的25例患者脫位沒有完全糾正，其中2例側方脫位加重，1例出現螺釘斷裂。綜合以上研究結果可以發現短節段固定有較高的失敗率，特別是那些合并側方移位的胸腰椎骨折用四枚椎弓根釘復位和固定是不可靠的。其原因在于在脊柱的胸腰段，脊柱骨折脫位時三柱均受到損傷，脊柱的完整性幾乎完全喪失，作用在椎弓根釘上的是懸臂曲力和一個軸向的剪應力，應用短節段固定是不可靠的，易出現斷釘、椎體高度丟失等結果。根據幾何學理論可以知道4枚螺釘固定的連線圍成一個四邊形缺乏內在的穩定性，在外力的作用下無論是正方形還是長方形都容易變成斜四邊形。特別是存在側方脫位，上下只有兩點固定點而不能形成杠桿作用，用四枚螺釘往往很難糾正，在剪切、扭轉等應力作用下可以導致側方移位。張純等[11]報道經傷椎18例長節段內固定，與10例短節段內固定病例發現，為保證有穩定的根基，在脫位椎體的下面每側至少應有2枚螺釘，如果上面有側方移位可以下方螺釘為支點將側移的脊柱復位。在骨折及植骨達到堅強愈合前，嚴重骨折脫位的脊柱復位后會存在再脫位的勢能，在應力和勢能恒定的前提下，受力點越多則應力和勢能越分散，每個螺釘所負載的力就越小，發生內固定失敗的概率也就大大降低。所以生物力學上六枚以上螺釘固定具有明顯的優勢。Dick[12]在牛腰椎模型上，發現六釘以上固定在生物力學上比四釘固定具有明顯的優勢：抗扭轉能力增加38%，抗屈能力增加48%，軸向承載能力增加160%。此研究表明多枚螺釘即使不能增加復位能力，至少也可以增加術后維持穩定的能力。Logroscino等[13]通過9例微創長節段固定胸腰椎骨折病例的療效滿意，也認為六枚以上螺釘固定較四枚螺釘固定可靠，可通過“三點固定”降低平行四邊形效應。生物力學研究表明內固定器械承載負荷的大小由內固定器械的強度及固定節段的數目決定。長節段固定以后載荷分散到多枚椎弓根釘上，使應力由上下兩點分散成為多點分配，大大減少了內固定失敗的概率，有利于患者早期功能鍛煉和植骨融合。

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