胎盤早剝的臨床分析

何煥玲

（上海交通大學醫學院附屬蘇州九龍醫院婦產科，江蘇 蘇州 215021）

胎盤早剝是指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝（placental abruption）[1]。胎盤早剝屬于妊娠晚期嚴重并發癥，起病急，發展快，與高達1/3的圍生兒病死率和嚴重的母體發病率相關[2]。若處理不及時可危及母兒生命。早期診斷及及時治療對妊娠結局至關重要。現對我院2012年1月至2017年5月期間住院分娩的231例胎盤早剝患者的臨床資料進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般情況：我院2012年1月至2017年5月期間我院住院分娩的231例胎盤早剝，產婦年齡18～41歲，平均27.4歲，胎盤早剝發病時間＜28周10例，28～32周25例，32周以后196例。20例合并妊娠期高血壓疾病（占8.7%）、胎膜早破39例（占16.9%），臍帶纏繞15例（占6.5%），外傷所致6例（占2.6%）（其中包括同房1例，提重物1例）。

表1 3類胎盤早剝的臨床癥狀比較[n（%）]

表2 3類胎盤早剝妊娠結局比較[n（%）]

1.2 方法：回顧性分析胎盤早剝患者的發病誘因、臨床表現、診斷及圍生期新生兒等情況。

1.3 診斷標準。根據病情嚴重程度分為3度：Ⅰ度：以外出血為主，剝離面積小，常無腹痛或腹痛輕微，貧血體征不明顯。Ⅱ度：胎盤剝離面1/3左右，常有突然發生的持續性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛的程度與胎盤后積血多少成正比。Ⅲ度：胎盤剝離面超過胎盤面1/2，臨床表現較重，可出現休克癥狀[1]。

1.4 統計學方法：采用SPSS17.0軟件包進行統計學處理，計量資料用均數±標準差（±s）表示，應用t檢驗；組間比較應用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 胎盤早剝常見的臨床癥狀比較：Ⅲ度胎盤早剝組在陰道出血、子宮高張、胎心異常、血性羊水等方面比例明顯高于Ⅰ度和Ⅱ度胎盤早剝組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 三組胎盤早剝的妊娠結局比較：Ⅲ度型胎盤早剝組在新生兒窒息、產后出血、子宮胎盤卒中、早產方面比例明顯高于Ⅰ度和Ⅱ度胎盤早剝組，差異有統計學意義（P＜0.05）見表2。

3 討 論

3.1 胎膜早剝的發病因素：胎盤早剝的基本原因目前尚不十分明確，但最常見的相關因素是妊娠高血壓疾病或慢性高血壓[1,3]。孕婦患有妊娠期高血壓尤其是嚴重的子癇前期、慢性高血壓時全身血管病變，易形成胎盤后血腫，發生胎盤早剝，因此對妊娠期高血壓患者未臨產出現腹痛及（或）陰道流血，一定要考慮胎盤早剝可能，立即行B超檢查以及凝血功能等方面的檢查。本資料發現胎盤早剝患者中合并妊娠期高血壓20例（占8.7%），雖然發病率低于以往的研究，可能與現期患者的保健意識增強、生活水平提高，定期檢查及積極治療等相關，但我院發現妊娠期高血壓患者可能發生較嚴重的Ⅲ度胎盤早剝與Morgan等的發現一致[4]。

研究發現妊娠合并胎膜早破者，發生胎盤早剝的危險性升高3倍，提示宮腔內壓力突然降低可引起胎盤早剝[5]。人工破膜時如果發現為血性羊水，一定要注意胎盤早剝的可能性。臍帶纏繞胎頸、胎體而導致臍帶相對過短，則在分娩中，當胎兒逐漸下降尤其宮縮較強致使胎兒下降過快，由于臍帶長度不夠，可牽拉胎盤使胎盤自宮壁剝離。外傷主要是腹部直接受撞擊或擠壓而致胎盤早剝。本資料發現胎盤早剝中合并胎膜早破39例，臍帶纏繞15例，外傷所致6例（其中同房1例，提重物1例）。

文獻報道，有胎盤早剝史的孕婦再發胎盤早剝的風險為6%～17%，亦有研究發現輔助生殖技術誘導排卵與胎盤早剝發生的增加具有顯著相關性，值得大家重視。但本資料中未發現與此相關，可能與本資料的資料收集不夠詳細或樣本太小等相關。

3.2 胎盤早剝對母體的影響：本資料顯示135例（58%）孕婦行剖宮產終止妊娠，胎盤早剝尤其是Ⅲ度胎盤早剝易發生產后出血及子宮胎盤卒中。Ⅲ度胎盤早剝產后出血7例（21.9%），3例發生子宮胎盤卒中。其中2例因難治性產后出血發生DIC行子宮全切，1例發生子宮破裂。

3.3 胎盤早剝對圍生兒的影響：當發生胎盤早剝時，胎兒早產率及圍生兒窒息率均明顯增加。現醫療條件下隨著剖宮產的應用越來越多，早產兒復蘇技術的提高，圍生兒的病死率明顯下降。臨床資料顯示Ⅲ度胎盤早剝患者圍生兒發生早產及窒息的比率明顯高于其他兩組。這可能是由于Ⅲ度胎盤早剝患者發生產前出血量較多，容易導致胎兒缺血缺氧所致。因此采用合適的分娩方式可減少不良并發癥，對提高孕產婦的預后有重要意義。

3.4 胎盤早剝的早期診斷：胎盤早剝的臨床表現與胎盤早剝的部位、程度及類別有關。胎盤早剝血外滲進入子宮肌層可引起子宮壓痛伴張力增高。嚴重的胎盤早剝多伴有胎心異常，胎盤早剝的臨床診斷需要依據癥狀體征、誘因及B超等輔助檢查等。本資料顯示胎盤早剝臨床體征主要是腹痛、陰道流血、子宮高張、胎心異常及血性羊水。產前出血是很重要的臨床表現，出血可使局部壓力增加，進而牽拉鄰近血管使其破裂出血，隨之剝離的面積可進一步擴展增大。胎盤早剝的嚴重程度主要由產前胎盤的剝離面積決定，由于剝離面積不同，導致出血量的不同，臨床表現也不同[6]。需借助B超進一步證實臨床診斷。然而，超聲對胎盤后血腫與胎盤組織本身不易鑒別[7-8]。癥狀不典型胎盤早剝B超陽性率低，可能與胎盤剝離的程度輕，剝離面積小有關，必要時可采用超聲動態觀察。若產前進行胎心監護聯合B超檢查也可明顯提高胎盤早剝的診斷率[9-10]。因此產前行超聲檢查可為臨床提供更多、更準確的信息，可盡早明確診斷。本資料顯示僅14例B超檢查提示胎盤后血腫診斷胎盤早剝。考慮與本院急診B超技術不夠成熟或局限有關，因此不能完全依據B超結果來明確診斷。總之，盡管胎盤早剝病因學并不十分清楚，然而胎盤剝離程度與母嬰預后密切相關，且胎盤早剝病情發展迅速在臨床工作中應從多樣化的臨床表現中，結合B超提示早期識別并及時處理胎盤早剝，盡量縮短臨床決策至處理的時限，從而降低孕婦及圍生兒不良預后的發生[11-12]。

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