孫偉正教授論治缺鐵性貧血經驗

王金環 李衛忠 孫偉正 孫岸瞍

【摘要】擇要介紹孫偉正教授診療缺鐵性貧血（iron-deficiency anemia，簡稱IDA）的經驗。孫老認為脾胃受損，氣血生化乏源為IDA的病機關鍵，以健脾和胃，益氣養血為基本治法貫穿治療始終。

【關鍵詞】孫偉正：IDA；健脾和胃；辨證論治：經驗

孫偉正教授，國務院津貼獲得者，國家名老中醫暨名老中醫工作室建設項目專家，國家中醫藥管理局血液病重點學科學術帶頭人等。孫教授運用中醫及中西醫結合理念診療血液系統疾病50余載，經驗頗豐，現將其診療IDA的經驗擇要介紹如下。

1 由血液生成途徑，剖析病因病機。

據IDA的癥候特點，中醫將其歸屬于“血虛”、“萎黃”、“黃胖”等范疇，為規范臨床應用，近年相關專家將IDA中醫命名為“萎黃病”。歷代醫家對血液生成描述很多，如“中焦受氣取汁，變化為赤，是謂血。”表明了從《內經》起，即發現血液的生成和脾胃密切相關。飲食中的水谷精微被脾胃吸收，為“取汁”。汁中有營氣化生需要的精專物質及其他有用的津液，上述二者循環于脈中化生為血液，為“變化為赤”；《諸病源候論》言：“腎藏精，精者，血之所成也。”即言精血同源，二者有相互資生和相互轉化的聯系，故腎中精氣充沛，則血液化生有源，也可促進脾胃的運化功能，促進血液的化生；《素問·六節藏象論》言：“肝者……以生氣血。”及《張氏·諸血論》中“歸精于肝而化清血。”均言營血之化生與肝中精、氣的充沛、調達密切相關；《侶山堂類辨·辨血》中認為血液的生成和心的生理功能關系緊密，如“血乃中焦之汁……奉心化赤而為血。”、《皇帝內經》亦有“心生血”之說；《靈樞·營衛生會》指出：“此所受氣者……上注于肺脈，乃化而為血。”言明了肺臟在化生血液中扮演重要角色，肺脈化生血液后分散于全身。孫老博覽古籍，根據自身臨床經驗，認為“血資生在脾胃，賴依心、肺、肝、腎等臟的生理功能配合得以充盈不衰”，強調IDA發病多由飲食不節、先天不足、久病遷延等因素損傷脾胃功能誘發。小兒患病主因先天稟賦不足，加以后天脾胃失于調養，致脾胃功能虛弱，氣血生化乏源。女性患病，尤以育齡期女性多見。

2 IDA臨床特點

通過對IDA病因病機的深入探索，孫老認為其發病不外乎各種內、外因素導人體對鐵的需求和供給平衡被破壞，體內貯存鐵被利用完后，紅細胞內鐵則缺乏，繼而演變為IDA。臨床主要以頭暈乏力、心悸氣短且活動后加重、耳鳴、眼花等貧血癥狀為主，同時伴有各種缺鐵原發病的表現，還可見組織缺鐵的表現，如異食癖、健康水平降低、兒童生長發育遲緩等。好發人群見于老年人和年輕女性。由于其發病隱襲，病程漸進，在脾胃虛弱階段很少引起重視，多因出現唇甲色淡、乏力、頭暈等貧血癥狀不能耐受而就診，此時病情多為心脾兩虛之癥，治療周期較長，需做好溝通工作，囑患者規律治療。該病預后取決于病因的祛除，單純營養不足者，易恢復正常；繼發于其他疾病者，則取決于原發病能否根治。

3 臨床常見治療效果不佳的原因

孫老指出該病治療效果不佳的原因除疾病本身特點外，還有以下原因。

（1）治療時間過于短暫，停用鐵劑過早：

（2）原發病不能得到有效的治療；

（3）飲食結構不合理。

較多門診患者經短期治療，癥狀明顯改善后，不按醫囑繼續治療。而實際上IDA患者血紅蛋白升到正常并不意味機體內貯存鐵正常。因此，應在繼續治療，直至血清鐵蛋白正常后，方可停藥。

4 治療理念

4.1 “健脾和胃，益氣養血”基本治法貫穿治療始終

孫老將IDA分為脾胃虛弱證、心脾兩虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛、蟲積證五個證型。脾胃虛弱證見于疾病早期，無明顯臨床癥狀，可見食欲減退、輕微乏力等癥，治療以健脾和胃，益氣養血為主。心脾兩虛證，由脾胃虛弱證進一步發展而來，氣血虧虛加重，心氣不充沛，不能使血液在脈中分散全身，五臟六腑四肢百骸不能被有效濡養，則見面色萎黃、倦怠乏力加重，心血不足，心失所養，嚴重者毛發爪甲失榮見脫發、脆裂等癥狀。脾氣虧虛，血液在脈中不能正常被控攝，血逸出脈外，則見女性崩漏久而不愈，還可見吐血、咯血、鼻衄等慢性失血癥反復發作。治療以補脾養心，益氣生血為主。肝腎陰虛證，嚴重影響了肝、腎的臟腑功能，使“精血同源”的平衡被打破，使血不化精，精不生血，逐漸形成血虛之證，臨床常見面色蒼白、頭暈耳鳴、指甲枯脆等癥，治療以滋養肝腎，補陰養血。脾腎陽虛證，脾腎陽虛，無力生化氣血，肌膚四肢失于濡養見面色萎黃，心悸氣短，陽虛畏寒肢冷等。治療應溫補脾腎，益氣養血。蟲積證，擾亂胃腸氣機，掠取水谷精微，氣血化生不足，致貧血之候，還可見異食癖等癥，治療應殺蟲消積，補養脾胃。

4.2 堅持辨證與辨病相結合原則

孫老認為IDA是一組臨床綜合癥狀，雖有獨特的臨床特點，但實際工作中常見IDA并非是一種獨立性疾病，常由他病誘發。故治療時在辨證用藥的基礎上可加用一些針對病因的藥物，兼顧辨病治療。如原發免疫性血小板減少癥長期慢性失血所致IDA，治療可加仙鶴草、地榆炭、蒲黃等消瘀止血，使淤血去，新血生；惡性腫瘤長期消耗營血所致IDA，治療可加白花蛇舌草、半枝蓮、苦參等抗腫瘤中藥，驅邪外出；胃潰瘍因胃粘膜破潰出血，影響氣血之海的受納腐熟功能，治療可加三七粉、砂仁等保護胃黏膜等。

5 經驗方藥闡介

孫老根據既往經驗和臨床療效觀察，自擬出一副治療IDA的基礎方一陶壺飲。該方由黃芪、當歸、熟地黃、白芍藥、太子參、茯苓、白術、木香、烏梅、阿膠、山藥、大棗、炙甘草等藥物組成。功效為健脾和胃，補養氣血。方中黃芪、熟地黃補脾益氣，補血滋陰，二者共為君藥；茯苓、白術、太子參與黃芪配伍，重在補脾益氣，為臣藥；阿膠、山藥、大棗、當歸滋養營血，與熟地黃相伍，增加滋陰補血之功，亦為臣藥；木香、烏梅調理胃腸氣機，使上述諸藥補而不滯，均為佐莼炙甘草健脾補氣，調和諸藥，為使藥。臨床須根據辨病和辨證結合原則進行加減運用。

6 典型案例

患者，女，45歲，農民，2016年4月8日就診。主訴：頭暈乏力2年余，加重2個月。患者2年前出現頭暈乏力，癥狀較輕，誤以為體力勞動所致，未就診。內痔病史3年余，間斷性便血。2個月前因乏力不能耐受來門診就診，癥見：面色蒼白，頭暈乏力，心悸活動后加重，脫發，爪甲色淡，鈉差食后腹脹，大便干，排便時疼痛，偶見少量鮮血，小便正常，夜寐欠佳，舌質淡，苔薄白，脈細無力。血常規示：RBC： 3.07xl012，L，HGB： 70g/L，MCV： 59.3fl， MCH： 15.3pg， MCHC：258 g/L，血小板計數：330xl0⁹/L；血清鐵蛋白62ug/L。

綜合分析：脾氣虛損，氣血生化乏源，肢體失于濡養則乏力，爪甲淡白，皮膚少澤；氣虛不能帥血上榮頭面，清竅失養則面色蒼白、頭暈、發枯、舌質淡；血虛心神失養則心悸，夜寐欠佳，動則耗氣故活動后加重；氣不攝血則間斷便血；脾氣虛運化功能失常見食后腹脹，氣虛鼓動無力故脈細弱。屬虛證，病位在脾胃。中醫診斷萎黃一心脾兩虛型；西醫診斷：缺鐵性貧血。治以補脾養心，益氣養血，方用陶壺飲加減。基礎方加麻子仁、側柏炭及蒲黃炭潤腸通便止血，夜交藤、合歡花改善睡眠。14劑，水煎服，日一劑。同時飯中口服右旋糖酐鐵和維生素C丸。并囑患者積極治療內痔，祛除病因。二診：患者訴于當地醫院內痔保守治療后，病情穩定，無便血癥狀，頭暈乏力好轉，食后腹脹減輕，寐一般，二便皆正常。HGB76g/L。去上方中側柏炭、棕櫚炭、蒲黃炭。中醫有“精血同源”之說，在上方中加入枸杞子、龍眼肉、淫羊藿，14劑，水煎服，日一劑。口服藥同前。三診：頭暈乏力癥狀明顯改善，無心悸氣短，納可，寐可，二便皆正常，舌淡苔薄，脈細。HGB94g/L，去掉前方中的麻子仁、淫羊藿、夜交藤、合歡花，其余藥物不變，20劑，水煎服，日一劑。口服藥同前。

患者持續門診治療近2個月，復查血象，各項指標接近正常，孫老囑其停湯藥，繼續口服右旋糖酐鐵和維生素出，直至體內貯存鐵恢復正常水平后再停藥，并養成良好的飲食、排便等生活習慣，定期復查，不適隨診。

7小結

孫老指出，IDA雖為臨床最常見貧血性疾病之一，病因繁雜，但治療只要不“見好就收”，切準病因，抓住關鍵病機，規律治療，均可取得顯著療效。