子癇前期重度剖宮產(chǎn)術(shù)后腹部卒中一例

李穎 王凱 胡瓊

【摘要】近年來，二胎政策開放，高危險孕婦增加，腹部卒中發(fā)病率有增加趨勢，但對此病的認識仍存在很多不足，對于晚期妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)后的女性，特別是合并子癇前期重度，并有腹脹、血紅蛋白進行性下降者，應(yīng)考慮到本病，腹腔穿刺有助于本病的診斷和鑒別，最終能明確診斷的為剖腹探查術(shù)。

【關(guān)鍵詞】腹卒中綜合征；子癇前期重度；晚期妊娠；病例分析

育齡婦女，28歲，孕1產(chǎn)O；既往無妊娠史，停經(jīng)3 0+6周，發(fā)現(xiàn)血壓升高1+月入院，既往體健，1+月前發(fā)現(xiàn)血壓升高，于我院計生科口服硝苯地平片及中藥治療（具體不詳），病情控制不佳，簽字出院。孕31周就診于我科，入院查血壓151/105mmHg，神清，查體合作，腹部明顯膨隆，移動性濁音陽性，子宮無壓痛及張力，未捫及宮縮，宮高26cm，腹圍96cm，胎位LOA，胎心134次/分。輔查：尿蛋白（卅），B超提示：晚期妊娠，單活胎，頭位。羊水指數(shù)65mm，母體腹腔積液，血紅蛋白121g/L。入院診斷：1.30+6周妊娠孕1產(chǎn)O；2.LOA，3.子癇前期重度；4羊水過少？入院后予地塞米松促胎肺成熟，硝苯地平片降壓，解痙、鎮(zhèn)靜治療，入院后22小時，行胎心監(jiān)護提示三類胎心監(jiān)護，因胎兒窘迫在插管全麻下急診行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，術(shù)中見清亮腹水5000ml，子宮較足月妊娠小，雙附件正常，手術(shù)過程順利，術(shù)中出血600ml。新生兒出生體重1000克，Apgar評分，1分評1分，3分評3分，5分評6分，10分評8分，因早產(chǎn)兒，新生兒重度窒息轉(zhuǎn)新生兒科治療。術(shù)后考慮病情危重，不能拔管，轉(zhuǎn)ICU治療，剖宮產(chǎn)術(shù)后3+小時，陰道流血多，量約lOOOml，予催產(chǎn)素及欣母沛，止血等對癥治療后，子宮收縮好轉(zhuǎn)，出血減少，并輸注紅細胞2u，剖宮產(chǎn)術(shù)后18小時，腹部稍膨隆，子宮收縮差，陰道出血多，量約700ml，查血紅蛋白53g/L，予輸注懸浮紅細胞6u及血漿600ml，并與家屬溝通，急診行子宮介入栓塞術(shù)，介入過程順利，術(shù)后返回ICU，術(shù)后予止血、抗感染，維持電解質(zhì)平衡等對癥治療，介入術(shù)后9小時，少量陰道流血，查血常規(guī)48g/L，凝血功能APTT 58.8秒，F(xiàn)IB 0.67g/L，腹部明顯膨隆，考慮血紅蛋白進行性下降，行床旁彩超提示左側(cè)腹腔積液明顯，行診斷性腹腔穿刺，穿刺出鮮紅色不凝血，考慮腹腔出血，立即性剖腹部探查術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)暗紅色血性液體約6000ml，凝血塊200g，吸盡腹腔內(nèi)的血性液，清除血凝塊，探查，子宮收縮好，子宮切口縫合良好，無滲血，宮底漿膜面局部呈紫藍色，右側(cè)漏斗韌帶后方，后腹膜下水腫明顯，注射器穿出淡血性液體，擠壓可見淡血性液體流出，盆腔未見明顯出血灶，未發(fā)現(xiàn)肝膽、腸管、腸管系膜、大網(wǎng)膜，子宮附件等腹腔臟器及后腹膜出血灶，關(guān)腹前再次仔細探查仍未發(fā)現(xiàn)活動性出血灶，放置腹腔引流管后關(guān)腹。術(shù)中出血3 00ml，輸紅細胞14u，血漿750ml，，血小板2人份，冷沉淀2人份，術(shù)后返回ICU治療予促凝血因子合成，止血，改善凝血功能異常等對癥治療，剖腹探查后10小時，復查血常規(guī)79g/L，凝血功能正常。術(shù)后第四日，血紅蛋白無進行性下降，轉(zhuǎn)回我科后予降壓，糾正低蛋白，改善腎功等對癥支持治療，術(shù)后第6日拔出腹腔引流管。術(shù)后20天血壓控制正常，查24小時尿蛋白5.699/1L，予黃葵膠囊劑及厄貝沙坦片口服，囑腎內(nèi)科隨診后出院。

腹卒中綜合征是一種自發(fā)性腹部內(nèi)臟血管突然破裂引起的腹腔內(nèi)或腹膜后出血的特殊罕見急腹癥，該病不是對立的疾病，而是一組腹腔內(nèi)或后腹膜自發(fā)性大出血引起的，不包括有明確臟器出血病灶導致的出血。本病發(fā)病急、來勢兇，出血量大，病情危重，主要死亡原因是由于休克時間過長造成人體重要器官不可逆損害。

有研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性高血壓是該病的重要危險因素，動脈發(fā)育異常，炎癥，感染，妊娠可能與此類病有關(guān)。有文獻報道腹部卒中的女性患者長見妊娠期及產(chǎn)褥期，目前國內(nèi)有關(guān)妊娠腹卒中綜合征相關(guān)報道也極少，妊娠合并腹部卒中，多數(shù)學者認為與以下因素有關(guān)妊娠期血流動力學改變，心排出量增加，妊娠期大量性激素對血管平滑肌具體擴張作用，可導致血管壁炎癥和血管曲張，及妊娠期血管脆性增加，可致異常血管破裂。本例發(fā)生在晚期妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)后，合并有子癇前期重度，子癇前期重度又可稱為重度妊娠期高血壓綜合征，妊娠期高血壓綜合征是產(chǎn)科妊娠晚期常見嚴重并發(fā)癥之一，其基本病理生理是，全身小血管痙攣的血管可造成內(nèi)皮細胞損傷，產(chǎn)生內(nèi)皮素，使血管收縮，另一方面導致血液中的血小板，纖維蛋白原通過損傷的血管皮并沉淀，進一步使小動脈管腔狹窄，血管硬化，血管脆性差，容易破裂出血，故妊娠期高血壓綜合征，尤其重度子癇前期者，術(shù)中手術(shù)操作應(yīng)該熟練輕柔，避免加腹壓，以免血管破裂出血，妊娠期高血壓綜合征者若產(chǎn)后出現(xiàn)腹脹，血紅蛋白下降者，應(yīng)警惕腹卒中發(fā)生。

腹部卒中的臨床表現(xiàn)主要是腹痛和失血而引起的癥狀，但剖宮產(chǎn)術(shù)后患者腹痛較少，大多數(shù)表現(xiàn)為腹脹及失血癥，腹卒中術(shù)前診斷較困難，特別合并低蛋白血癥導致大量腹水時，難以鑒別，腹腔穿刺為診斷的重要手段，一般需要手術(shù)早期剖腹探查而確定，臨床病情的嚴重性與失血量的多少及出血部位有關(guān)，腹部任何血管均可破裂出血，但常見腹主動脈第二、三級分支。但文獻報告，約有半數(shù)病人不能發(fā)現(xiàn)出血部位，比例大概占此種病例的41%一50%，有學者認為該病有出血自限性。本病的治療原則是在積極糾正休克的同時盡早手術(shù)，以尋找出血部位，只要考慮腹腔內(nèi)有出血可能，就應(yīng)盡快進行剖腹探查緊急手術(shù)，術(shù)中未能明確破裂血管，可做血管清除術(shù)或紗布填塞止血，在關(guān)閉腹腔前，放置引流管，嚴密觀察以便及早發(fā)現(xiàn)出血。本例介入術(shù)后9小時腹部膨隆明顯，血紅蛋白進行性下降，行診斷性腹腔穿刺，穿刺出鮮紅色不凝血，剖腹探查發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)大量暗紅色血性液體，血凝塊，吸盡腹腔內(nèi)的血性液，清除血凝塊，未發(fā)現(xiàn)盆腹腔出血病灶及活動性出血，予腹腔放置引流管，術(shù)后第6日拔出腹腔引流管，本例于剖腹探查術(shù)中診斷為腹卒中，術(shù)后予促凝血因子合成，止血，改善凝血功能異常等對癥治療。腹卒中除了術(shù)前積極糾正休克，術(shù)后抗休克，抗生素，與止血藥物應(yīng)用也是成功因素之一。

近年來，二胎政策開放，高危險孕婦增加，腹部卒中發(fā)病率有增加趨勢，但對此病的認識仍存在很多不足，對于晚期妊娠剖宮產(chǎn)術(shù)后的女性，特別是合并子癇前期重度，并有腹脹、血紅蛋白進行性下降者，應(yīng)考慮到本病，腹腔穿刺有助于本病的診斷和鑒別，最終能明確診斷的為剖腹探查術(shù)。