28個關(guān)節(jié)高頻超聲評分對早期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的預(yù)測價值

許俊，馬燕，馮志鵬，王蔭琪，騰紹樺，龍曉娜，彭紅英(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬白云醫(yī)院，貴陽550014)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)是一種主要侵犯全身各關(guān)節(jié)的慢性自身免疫性疾病，其發(fā)病機制尚不明確，且臨床缺乏有效的治療方法。早期診斷RA并及時治療有助于延緩RA進展，部分患者治療效果可達到臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)[1～3]。超聲檢查具有無創(chuàng)性、無輻射、實時動態(tài)監(jiān)測等優(yōu)點，臨床上逐漸應(yīng)用高頻超聲診斷RA或評估患者病情嚴(yán)重程度[4～6]。本研究探討28個關(guān)節(jié)高頻超聲評分對早期RA的預(yù)測價值。

1 臨床資料

選擇2014年6月～2016年10月貴州醫(yī)科大學(xué)附屬白云醫(yī)院收治的至少有1個以上關(guān)節(jié)滑膜炎但未確診為RA的患者61例，男27例、女34例，年齡19～85歲、平均56.43歲，病程0.2～3.0個月、平均2.1個月，腫脹關(guān)節(jié)數(shù)1～10個、平均3.87個，壓痛關(guān)節(jié)數(shù)1～18個、平均4.64個。納入標(biāo)準(zhǔn)：①至少1個以上關(guān)節(jié)滑膜炎；②年齡>18歲；③病程≤3個月；④臨床未確診為RA。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由外傷或感染等因素引起的關(guān)節(jié)腫痛；②臨床已確診為RA；③已接受抗風(fēng)濕藥物治療。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核，研究對象及家屬均簽署知情同意書。

2 方法與結(jié)果

2.1 RA診斷情況 61例患者每3個月隨訪1次，由2名風(fēng)濕免疫科專科醫(yī)生進行診斷；明確診斷為RA即終止隨訪，隨訪1年仍未明確診斷為RA，又不符合痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎或系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者作為未確診病例，不納入統(tǒng)計分析。RA的診斷參照2010年美國風(fēng)濕病協(xié)會/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(ACR/EULAR)分類標(biāo)準(zhǔn)，即關(guān)節(jié)受累情況、血清學(xué)檢查、急性期反應(yīng)和病程評分相加≥6分(最高10分)確診為RA[9]。結(jié)果顯示，61例患者隨訪1～12(7.1±2.7)個月，確診為RA 39例(RA組)、非RA 15例(非RA組)，非RA組包括痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎11例、骨性關(guān)節(jié)炎2例、系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例。未確診患者7例。

表1 兩組28個關(guān)節(jié)高頻超聲評分比較(分，

注：與非RA組比較，*P<0.05，#P<0.01。

2.3 28個關(guān)節(jié)高頻超聲評分對早期RA的預(yù)測價值 RA組與非RA組共檢查關(guān)節(jié)1 512個，其中近端指間關(guān)節(jié)540個、掌指關(guān)節(jié)540個、肩關(guān)節(jié)108個、肘關(guān)節(jié)108個、腕關(guān)節(jié)108個、膝關(guān)節(jié)108個。隨訪期間RA組伴有疼痛、腫脹的關(guān)節(jié)共335個(RA關(guān)節(jié))，其中近端指間關(guān)節(jié)152個、掌指關(guān)節(jié)135個、腕關(guān)節(jié)22個、膝關(guān)節(jié)13個、肩關(guān)節(jié)5個；RA組無疼痛、腫脹的關(guān)節(jié)和非RA組的所有關(guān)節(jié)共1 177個(非RA關(guān)節(jié))。參照Van de Stadt等[10]的研究方法，關(guān)節(jié)積液、滑膜厚度評分2～3分，滑膜內(nèi)血流信號、骨侵蝕評分1～3分均定義為異常超聲表現(xiàn)。應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，將RA關(guān)節(jié)和非RA關(guān)節(jié)進行正常超聲與異常超聲的等級資料劃分，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法計算28個關(guān)節(jié)高頻超聲評分中各項指標(biāo)預(yù)測早期RA的OR、95%CI及陽性預(yù)測值，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果顯示，28個關(guān)節(jié)高頻超聲評分中關(guān)節(jié)積液(OR=4.50，95%CI： 1.76～11.49)、滑膜厚度(OR=4.77，95%CI： 3.47～6.56)、滑膜內(nèi)血流信號(OR=7.27，95%CI： 5.40～9.78)及骨侵蝕(OR=12.46，95%CI： 9.23～16.82)評分異常均與早期RA發(fā)病有關(guān)(P均<0.05)，其陽性預(yù)測值分別為55.56%、37.66%、38.53%和64.81%。見表2。

表2 28個關(guān)節(jié)高頻超聲評分對早期RA的預(yù)測價值

3 討論

RA是一種免疫介導(dǎo)的以慢性進行性關(guān)節(jié)破壞為主要特征的炎癥性疾病，早期臨床表現(xiàn)多種多樣，容易漏診、誤診，延誤治療可導(dǎo)致軟骨和骨破壞，造成不可逆的骨關(guān)節(jié)損害。RA患者的預(yù)后與治療時機緊密相關(guān)，早期診斷及治療能有效控制病情，防止疾病進展[1,2]。高頻超聲具有無創(chuàng)性、無輻射、實時動態(tài)監(jiān)測、操作簡單易行，并可在短時間內(nèi)檢查多個關(guān)節(jié)的骨組織及軟組織等優(yōu)點，逐漸成為早期診斷RA的一項重要輔助檢查手段。2010年發(fā)布的ACR/EULAR分類標(biāo)準(zhǔn)中首次將超聲列為診斷滑膜炎的有效方法[10]。多項研究均顯示，高頻超聲在RA早期診斷方面的敏感性及特異性與MRI相當(dāng)，并且具有較高的一致性[4,11]。陳美西等[12]研究發(fā)現(xiàn)，緩解期、低活動期、中活動期和高活動期的RA患者滑膜厚度、滑膜內(nèi)血流信號、骨侵蝕、關(guān)節(jié)積液評分及總分均呈逐漸上升趨勢，認(rèn)為RA患者肌骨超聲半定量分級與疾病活動度密切相關(guān)。章春來等[13]亦發(fā)現(xiàn)，與健康成人相比，RA患者膝關(guān)節(jié)滑膜厚度、增生滑膜內(nèi)血管檢出率及超聲評分均明顯升高，且超聲評分與RA的疾病活動度、C反應(yīng)蛋白水平、紅細胞沉降率、髕上囊液體深度、髕下囊液體深度和關(guān)節(jié)腔液體深度均呈正相關(guān)關(guān)系。為了探索高頻超聲在RA的臨床前期是否就有所改變，本研究選取至少有1個以上關(guān)節(jié)滑膜炎但未確診為RA的患者行28個關(guān)節(jié)高頻超聲評分，結(jié)果顯示RA患者28個關(guān)節(jié)高頻超聲評分中的4項指標(biāo)關(guān)節(jié)積液、滑膜厚度、滑膜內(nèi)血流信號、骨侵蝕評分及總分均明顯升高。

Nam等[14]研究指出，超聲可在關(guān)節(jié)炎早期或沒有明顯臨床表現(xiàn)的RA早期階段預(yù)測其能否進展為RA。本研究對RA及非RA關(guān)節(jié)的超聲評分進行分析，結(jié)果顯示28個關(guān)節(jié)高頻超聲評分中關(guān)節(jié)積液、滑膜厚度、滑膜內(nèi)血流信號及骨侵蝕評分異常均與早期RA發(fā)病有關(guān)，特別是骨侵蝕評分異常提示RA的早期發(fā)生風(fēng)險提高12.46倍。Van de Stadt等[10]對抗瓜氨酸化蛋白抗體陽性的關(guān)節(jié)炎患者進行隨訪，結(jié)果顯示23%的患者進展為RA，而高頻超聲檢查中的關(guān)節(jié)積液、滑膜厚度和滑膜內(nèi)血流信號在RA患者臨床前期即可發(fā)生明顯改變，并且超聲改變越明顯的患者后期越容易進展為RA。本研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)積液、滑膜厚度、滑膜內(nèi)血流信號和骨侵蝕評分對早期RA均具有較高的預(yù)測價值。

綜上所述，28個關(guān)節(jié)高頻超聲評分升高特別是其中的骨侵蝕評分升高對于早期預(yù)測RA發(fā)病具有重要意義。但是本研究樣本數(shù)量較小且隨訪時間較短，尚需擴大樣本并延長隨訪時間進一步分析。

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