三維導航引導下后外側入路椎間盤摘除椎間融合術治療胸椎間盤突出癥效果觀察

崔冠宇，行勇剛，袁強，韋祎，孫宇慶，何達，劉波，田偉(北京積水潭醫院，北京100035)

胸椎間盤突出導致的脊髓壓迫癥狀多呈進行性發展，致殘率相對較高，患者多需要手術治療[1]。胸椎間盤突出癥的常見術式有后路及后外側入路胸椎間盤切除術、前外側入路經胸胸椎間盤切除術，手術時需要切除脊髓周邊的突出椎間盤，存在損傷脊髓的風險，難度較大。三維導航引導下后外側入路椎間盤摘除椎間融合術是一種新術式，可使手術操作更加精準。2007年12月～2016年1月，本研究采用三維導航引導下后外側入路椎間盤摘除椎間融合術治療胸椎間盤突出癥，取得較好療效，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期我院收治的胸椎間盤突出癥患者19例，男14例、女5例，年齡18～82(45.8±19.5)歲。單節段胸椎間盤突出癥18例，病變位于T1/T21例，T6/T71例，T7/T81例，T9/T102例，T10/T113例，T11/T1210例；雙節段胸椎間盤突出癥1例，病變位于T10～T12。臨床表現為下肢麻木、無力、行走困難17例(89.4%)，背部、肋間神經痛11例(57.9%)，下肢疼痛4例(21.1%)，小便無力、便秘8例(42.1%)。脊髓損傷Frankel分級為B級1例， C級4例， D級12例， E級2例。術前CT顯示胸椎間盤突出合并環狀骨骺離斷或者椎間盤鈣化11例。納入標準：①下肢麻木、無力及二便功能障礙，影響正常工作生活，手術意愿強烈；②均經胸椎X線、CT及MRI檢查確診；③經藥物等保守治療無明顯療效；④可以耐受手術。排除標準：①診斷不明確；②合并脊柱腫瘤、脊柱骨折等其他脊柱疾病；③難以耐受手術；④合并肝腎功能不全、心腦血管疾病等手術禁忌證及精神異常。本研究通過醫院倫理委員會審核，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 采用術中即時三維導航引導下后外側入路椎間盤摘除椎間融合術?；颊呷楹笕「┡P位，棘突上釘入針頭并經透視確定手術節段，常規消毒鋪巾。后正中入路分開兩側椎旁肌，顯露突出椎間盤上、下節段棘突及椎板、關節突。于突出椎間盤上兩節棘突放置導航示蹤器，Isola-C 3D C型臂X線機掃描獲取導航圖像并傳送至導航系統，在即時三維導航引導下確認突出椎間盤上、下節段椎體椎弓根螺釘的準確位置，并置入椎弓根螺釘。用注冊平臺注冊磨鉆，在使用磨鉆時即時顯示磨鉆和椎體的相對位置。在即時三維導航引導下用磨鉆磨除一側或者雙側的關節突關節及橫突，必要時可磨除部分肋骨以增加顯露范圍。顯露并保護硬膜和神經根，顯露病變節段椎間盤，即時三維導航確定椎間盤的準確位置，切除后方局部髓核和纖維環。椎間盤內部空虛后，用反向刮勺將突出的椎間盤壓向腹側再取出。刮除上、下椎體的軟骨終板。術中B超確認硬膜腹側椎間盤已取出，且脊髓沒有受到壓迫，在椎體間放置椎體間融合器(9例因椎間隙太窄無法放置椎體間融合器而進行直接椎間隙植骨，安裝連桿)。生理鹽水沖洗，放置負壓引流管，逐層縫合。術后24 h應用抗生素預防感染，術后第二天指導佩戴支具坐起及下地活動。

1.3 相關指標觀察 ①手術時間、術中出血量；②臨床療效：術后12個月參照Epstein等[2]的標準評價臨床療效：癥狀消失、恢復正常生活和工作能力為優，癥狀明顯減輕、能夠維持正常生活和輕體力勞動為良，癥狀減輕、生活不能自理為改善，癥狀無改善或加重為差。以優+良計算優良率。以優+良+改善計算總有效率。③疼痛視覺模擬評分(VAS)、Oswestry功能障礙指數問卷表(ODI)評分、日本骨科協會(JOA)評分：術前、術后3個月及術后12個月行VAS、ODI評分及JOA評分。④脊髓損傷Frankel分級：術前及術后12個月行Frankel分級。⑤骨性融合情況及并發癥：患者術后12個月行CT檢查，觀察椎間骨性融合情況及并發癥(硬膜損傷、腦脊液漏、感染、脊髓損傷癥狀加重、內固定失效等)發生情況。

2 結果

19例患者手術時間(137.6±31.8)min，術中出血量(337.5±63.3)mL；療效評價為優12例、良6例、改善1例、差0例，優良率為94.7%(18/19)、總有效率為100%(19/19)?；颊呤中g前后VAS、ODI評分及JOA評分比較見表1。術后12月隨訪時1例Frankel B級患者改善到C級；4例C級患者中1例改善到D級，3例改善到E級；12例D級患者10例改善到E級，2例Frankel分級無改善?；颊咝g后12個月CT檢查顯示均獲得良好的骨性融合，均未發生硬膜損傷、腦脊液漏、感染、脊髓損傷癥狀加重、內固定失效等并發癥。

表1 19例患者手術前后VAS、ODI評分及JOA評分比較(分，

注：與術前比較，*P<0.05；與術后3個月比較，#P<0.05。

3 討論

胸椎間盤突出癥的常見術式有后路、后外側入路以及前外側入路經胸椎間盤切除術。最早有人采用后路椎板切除術治療胸椎間盤突出癥，但無法去除脊髓壓迫的直接病因；因為脊髓被兩側韌帶固定，脊髓向后方漂移的范圍不會太大，術后效果不理想。隨后有醫生對該方法進行改良，試圖切除椎板后向一側牽拉脊髓和神經根，從后方暴露突出的椎間盤，再將其切除；但術中必須通過對脊髓的牽拉才能切除椎間盤，突出椎間盤本身會導致病變節段椎管更加狹窄，牽拉常會導致脊髓受壓迫癥狀的進一步加重。Arce等[3]回顧性分析了135例胸椎間盤突出癥患者后路椎板切除術的臨床療效，結果發現58%的患者癥狀改善、10%的患者癥狀沒有變化、28%的患者癥狀加重、4%的患者死亡。因此該術式被公認為具有高度危險性，且病變切除不徹底，術后效果不佳，臨床上很少將其作為主要的胸椎間盤突出髓核摘除術式。1958年Crafoord等[4]最早報道了1例經胸腔入路治療胸椎間盤突出癥的患者，術中采取脊髓前方入路直接切除突出的椎間盤，術后效果良好。前外側入路行胸椎間盤切除術的優點是可以更清楚地看到突出的椎間盤組織，并且能夠在直視下切除，較少影響后方脊髓，因此患者術后神經功能恢復較好；其缺點是可能發生開胸手術相關并發癥，包括肋間動靜脈損傷、肺不張、肺挫傷、肺炎、脊神經前支損傷、胸腔感染等。由于前外側入路經胸手術創傷較大、影響心肺功能、局部解剖復雜、手術難度大、術后并發癥多，該術式的應用及其相關報道較少。

1971年Carson等[5]報道了后外側入路治療胸椎間盤突出癥，通過切除一側或者雙側的關節突關節及橫突，必要時切除部分肋骨以增加顯露范圍，顯露并保護硬膜和神經根，并顯露病變節段椎間盤。該入路方式要求先不處理突出到椎管內的椎間盤，而是切除后方局部髓核和纖維環，椎間盤內部空虛后，用反向刮勺將突出的椎間盤壓向腹側取出。Bransford等[6]在治療胸椎間盤突出癥的手術中采取咬除一側關節突關節和部分椎板的方法進行脊髓前方減壓，損傷了至少一側關節突，導致脊柱穩定性受到影響，術中需對該節段進行椎弓根螺釘內固定、植骨融合術。研究報道，后外側入路治療胸椎間盤突出癥較后正中入路椎板切除的臨床效果好、神經功能恢復率高、手術安全性高，是目前臨床上最常用的手術方式[7]。鄒明等[8]采用改良TLIF釘棒固定術治療胸、腰段椎間盤突出癥，結果證實該術式安全、有效。鄭燕平等[9]采用后外側入路治療胸椎間盤突出癥29例，根據Epstein標準計算優良率為86.21%、總有效率為93.10%。李開華等[10]采用后側經椎板關節突入路胸椎融合術治療胸椎間盤突出癥12例，根據Epstein標準計算優良率為83.3%。Yang等[11]采用改良蛋殼技術治療硬化性胸椎間盤突出癥，并發癥發生率為12%，神經功能改善率為51.5%。

術中即時三維導航引導下后外側入路胸椎間盤切除術是近年新興的一種手術方式，具有實時精確定位的優點，引導準確切除椎間盤從而實現對脊髓干擾的最小化。本研究結果顯示，優良率為94.7%、總有效率100%，術后3個月及術后12個月VAS、ODI評分均較術前顯著降低，JOA評分較術前顯著提高；表明該方法治療胸椎間盤突出癥效果較好，患者術后疼痛減輕、神經功能恢復良好。本研究4例肌力恢復不佳患者包括1例Frankel B級恢復到C級、1例Frankel C級恢復到D級、2例Frankel D級無變化者，均為肌力減退、病程超過半年才進行手術者。提示當患者胸椎間盤突出壓迫脊髓出現肌力減退時應盡早進行手術，當神經損傷加重并出現不可逆性損傷時再進行手術的效果可能也不佳。本組11例突出胸椎間盤合并環狀骨骺離斷或者椎間盤鈣化，需要在導航引導下用磨鉆磨除側方部分，掏空中央部分椎間盤后，再用反向刮勺將中央部分突出壓向腹側取出，以盡可能減少對脊髓的干擾。術中B超可以觀察清楚脊髓的形態、判斷脊髓受壓的位置以及確定脊髓受壓是否解除，為減壓提供導向并且輔助判斷減壓是否徹底。

由于后外側入路切除了單側或者雙側小關節可能導致脊柱不穩定，需要行椎弓根螺釘內固定，以增加脊柱穩定性。胸椎尤其是中上段胸椎椎弓根較細，準確置入椎弓根螺釘有一定困難，導航可以輔助一次性準確置入椎弓根螺釘。Allam等[12]研究表明，在胸椎手術中三維導航引導下置入椎弓根螺釘較徒手置入椎弓根螺釘更加準確。Wadhwa等[13]研究表明，重置椎弓根螺釘會降低螺釘的抗拔出力。導航輔助下一次性準確置入椎弓根螺釘保證了螺釘的抗拔出力足夠大，避免螺釘松動，從而保證良好的內固定，有助于椎間的骨性融合。本研究術后12個月CT顯示患者均獲得良好的骨性融合，且均未發生硬膜損傷、腦脊液漏、感染、脊髓損傷癥狀加重、內固定失效等并發癥，安全性較高。術中即時三維導航應注意以下兩點以保證導航的準確性：①患者示蹤器要與其棘突緊密相連，術中避免任何相對移動；②導航發射裝置和接收裝置之間應避免任何遮擋。

綜上所述，三維導航引導下后外側入路椎間盤摘除椎間融合術治療胸椎間盤突出癥安全、有效。

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