PVP與PKP治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折的療效比較

楊傲飛，鄒季，何承建(湖北中醫藥大學，武漢43006；湖北省中醫院)

老年骨質疏松患者后期多發生椎體壓縮性骨折，即骨質疏松性椎體壓縮性骨折。1987年，Galibert首先采用椎體成形術(PVP)治療椎體血管瘤[1]，其后PVP逐漸廣泛應用于椎體骨折的治療，并取得較好療效[2～4]。但傳統PVP手術采用的骨水泥為低黏度，注入傷椎后形態不易掌控，易發生骨水泥滲漏。椎體后凸成形術(PKP)通過球囊擴張作用恢復壓縮椎體的高度，可減少骨水泥滲漏等術后并發癥的發生，但費用較高，一直未能完全代替PVP技術[5～7]。2013年6月～2015年6月，本研究對PVP與PKP治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折的臨床效果進行比較，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期湖北省中醫院骨傷科收治的骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者150例，男61例、女89例，年齡63～90歲、平均79.9歲，病程1～7天、平均3.9天；傷椎分布情況：T1118例，T1229例，L161例，L221例，L311例，L49例，L51例；合并癥：高血壓42例，糖尿病50例，心臟病44例。納入標準：①影像學資料確診為T11～L5任一單個椎體壓縮性骨折；②術前經CT掃描骨密度檢查診斷為骨質疏松；③椎體壓縮范圍為原椎體高度的1/3～1/2；④非病理性骨折；⑤年齡>50歲；⑥可耐受手術治療，并可配合完成臨床隨訪。排除標準：①無法耐受手術治療者；②骨折為暴裂骨折，椎體后壁破裂，椎管內有占位骨片或有脊髓神經損傷；③骨折為病理性骨折、手術部位皮膚條件較差或機體凝血功能障礙；④合并其他局部或全身性惡性腫瘤；⑤合并可能影響手術的其他部位骨折。將患者隨機分為PVP組76例與PKP組74例，兩組性別構成比、年齡等一般資料均具有可比性。本研究通過醫院倫理委員會審核，患者及其家屬均知情同意。

1.2 手術方法 PVP組采用高黏度骨水泥(膨脹式)PVP：患者取俯臥位，腹部稍墊高。先行拔伸牽引，囑助手一人握住患者兩側腋窩，另一人握住患者雙下肢，兩人行對抗牽引的同時，術者將手置于傷椎處行按壓操作等手法復位。取克氏針兩枚，十字交叉固定于患者腰背部，在C型臂X線機透視下定位傷椎一側“貓眼”，并用記號筆進行標記。常規消毒鋪巾，1%利多卡因20 mL進行局部浸潤麻醉及椎弓根附近麻醉。麻醉滿意后，將注射器針頭留置于皮下，C型臂X線機透視下利用此針頭進行“貓眼”定位，定位點即為皮膚穿刺入點。利用穿刺針進行穿刺操作，術中通過控制穿刺針的外展角，盡量將穿刺針送至椎體中央。C型臂X線機透視觀察穿刺針經過椎弓根到達傷椎的前1/3處后停止進針，工作通道建立后，將調制好的高黏度骨水泥經推注器緩慢注入椎體內，邊注入骨水泥邊行C型臂X線機透視觀察，防止骨水泥滲漏，若出現骨水泥滲漏即刻停止操作[1]。退針后皮膚消毒，敷以無菌敷料，無需進行縫合。PKP組采用PKP：穿刺建立工作通道前的手術操作同PVP組，工作通道建立后，放置球囊擴張器，并進行傷椎擴張操作。C型臂X線機透視下見擴張(造影劑顯影)滿意后停止，待壓力穩定3 min后，取出球囊擴張器，將調制好的骨水泥注入傷椎內，邊注入邊行C型臂X線機透視觀察，防止骨水泥滲漏，若出現骨水泥滲漏即刻停止操作。余操作同PVP組。

1.3 相關指標觀察 ①圍術期相關指標：記錄兩組手術切口長度、術中透視次數、骨水泥用量、手術時間、術后下地時間。②椎體前緣高度丟失率、矢狀位后凸Cobb角、疼痛視覺模擬評分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(ODI)評分[8]：兩組術前及術后3天、6個月、12個月進行腰椎正側位X線片檢查，測量并計算椎體前緣高度丟失率、矢狀位后凸Cobb角，并記錄VAS及ODI評分。VAS共10分，評分越高表示疼痛越劇烈；ODI評分共50分，評分越高表明功能障礙程度越嚴重。③術后并發癥：記錄兩組術后12個月骨水泥滲漏、鄰近椎體骨折及傷椎椎體再骨折等并發癥發生情況。

2 結果

2.1 兩組圍術期相關指標比較 兩組手術切口長度、骨水泥用量、術后下地時間比較P均>0.05，PVP組術中透視次數少于PKP組、手術時間短于PKP組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術期相關指標比較

注：與PKP組比較，*P<0.05。

2.2 兩組手術前后椎體前緣高度丟失率、矢狀位后凸Cobb角、VAS、ODI評分比較 與同組術前比較，兩組術后3天、6個月、12個月椎體前緣高度丟失率、矢狀位后凸Cobb角、VAS、ODI評分均降低(P均<0.05)。兩組術后6、12個月ODI評分均低于同組術后3天(P均<0.05)。術后3天、6個月、12個月，兩組相同時間點椎體前緣高度丟失率、矢狀位后凸Cobb角、VAS、ODI評分比較P均>0.05。見表2。

表2 兩組手術前后椎體前緣高度丟失率、矢狀位后凸Cobb角、VAS、ODI評分比較

注：與同組術前比較，*P<0.05；與同組術后3天比較，#P<0.05。

2.3 兩組并發癥發生率比較 兩組均未發生骨水泥滲漏。PVP組發生鄰近椎體骨折4例(5.26%)、傷椎椎體再骨折2例(2.63%)，PKP組分別為6例(8.11%)、4例(5.41%)，兩組比較P均>0.05。

3 討論

骨質疏松導致原始椎體壓縮，故復位后椎體內會出現骨缺損，即X線透視所出現的“真空征”，可為手術時行骨水泥填充提供空間上的有利條件，有利于骨水泥的填充[9,10]。自1987年以來，PVP及PKP逐漸成為治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折的良好治療選擇，并取得了滿意療效。既往PVP通常是將低黏度骨水泥注入傷椎內，優點即手術操作簡單且手術時間短，術中透視次數少；PKP則是先通過球囊對傷椎進行擴張，再將低黏度骨水泥注入傷椎。相比低黏度骨水泥，高黏度骨水泥具有鮮明的特點，即調制完成后無液態期，瞬間呈高黏度面團狀，并且從面團期至固化期的維持時間較長，有利于手術操作及術中監視，骨水泥滲漏發生率較低；隨著對PVP及PKP操作技術的逐漸成熟，手術創傷也越來越小。早前運用此類技術時穿刺操作通常需要取0.5～1 cm的手術切口，手術完畢后需要行切口縫合[11～14]。但本研究兩組手術切口長度平均約為0.3 cm，較早前手術切口明顯縮小，且術后僅需敷以無菌敷料，無需進行縫合。本研究手術切口較小與術前精準定位密不可分，術者術前在患者體表根據人體解剖標志初步定位傷椎，然后借用克氏針固定于患者體表傷椎處，通過C型臂X線機透視確定傷椎，從而完成手術穿刺點的確定。另外，胸椎和腰椎的穿刺外展角因椎體形狀不同而不同，因此穿刺點的選取有區別，臨床穿刺時需注意。

本研究結果顯示，兩組手術切口長度、骨水泥用量、術后下地時間比較差異均無統計學意義，但PVP組術中透視次數少于PKP組、手術時間短于PKP組；說明骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者采用高黏度骨水泥PVP治療的手術時間更短，所受輻射更少。本研究結果顯示，與同組術前比較，兩組術后3天、6個月、12個月椎體前緣高度丟失率、矢狀位后凸Cobb角、VAS、ODI評分均降低；術后3天、6個月、12個月兩組椎體前緣高度丟失率、矢狀位后凸Cobb角、VAS、ODI評分比較差異均無統計學意義；說明PVP及PKP治療效果均較好。本研究兩組均未發生骨水泥滲漏，可能與注入骨水泥量少有關，PVP組與PKP組術中平均骨水泥用量分別為1.6、1.8 mL，均未超過3 mL，低于大多數研究報道的術中用量[11～17]。目前臨床關于骨水泥注入量存在較大爭議。有學者認為，骨水泥注入量過大會導致傷椎剛度超過其初始剛度，增加骨水泥滲漏的風險，同時有可能破壞椎體原本生物力學平衡，引發鄰近椎體骨折或加速相鄰椎間盤退變，從而導致腰背痛癥狀重新出現[15～17]。本研究PVP組鄰近椎體骨折及傷椎椎體再骨折發生率明顯低于PKP組，是否與骨水泥用量有關仍有待于進一步研究。

綜上所述，骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者采用PVP或PKP治療效果均較好、安全性均較高，但PVP術中透視次數更少、手術時間更短。

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