廣州7.22塔機倒塌事故調(diào)查與主要教訓

吳學松/WU Xue-song

（1.中國建筑科學研究院建筑機械化研究分院，河北 廊坊 065000；2.建筑機械化雜志社，河北 廊坊 065000）

2017年7月22日18時07分，廣州市海珠區(qū)中交集團南方總部基地B區(qū)項目發(fā)生建筑工地塔機坍塌較大事故，造成7人死亡(其中1名頂升技術(shù)指導(dǎo)、1名塔機司機、5名安拆工)、2人重傷，直接經(jīng)濟損失847.73萬元。

2018年4月16日，廣州7.22塔機坍塌事故調(diào)查報告公布。調(diào)查認定，廣州7.22塔機坍塌事故是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責任認定，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和黨紀政紀規(guī)定，調(diào)查報告對事故有關(guān)責任人員和責任單位提出處理意見：一是檢察機關(guān)目前已批準對5名涉嫌犯罪的企業(yè)人員和2名政府監(jiān)管人員實施逮捕；二是根據(jù)調(diào)查認定的失職失責事實、性質(zhì)，擬對9名企業(yè)人員和17名政府監(jiān)管人員給予黨紀政紀、誡勉談話、書面檢查等處分，另對15名企業(yè)人員建議由企業(yè)根據(jù)內(nèi)部管理規(guī)定處理，對3家事故企業(yè)和7名企業(yè)人員違法違規(guī)行為分別給予行政處罰。

以下為調(diào)查報告節(jié)選。希望各總包單位、安裝單位、租賃單位等有關(guān)單位和人員吸取事故教訓，強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，切實履行職責，保障塔機施工安全。

1 事故塔機情況

事故塔式起重機（以下簡稱事故塔機）基本信息如下：

塔機型號 MC450

額定起重力矩 4500kN.m

最大額定起重量 25t

變幅形式 小車變幅

安裝臂長 65m

出廠日期 2014年5月27日

使用單位 中交四航局

安裝單位 北京正和工程裝備服務(wù)股份有限公司

產(chǎn)權(quán)單位 北京正和工程裝備服務(wù)股份有限公司

制造單位 馬尼托瓦克起重設(shè)備（中國）有限公司

監(jiān)理單位 珠江監(jiān)理公司

2 事故經(jīng)過

發(fā)生事故塔機于2016年6月30日在該工地首次安裝使用，在2017年7月19日前共進行了兩次頂升作業(yè)，共安裝頂升11個標準節(jié)。第三次頂升作業(yè)時間為2017年7月20日至22日，7月20日完成了第一道附著裝置的安裝，21日完成了3個標準節(jié)的安裝，7月22日完成了3個標準節(jié)安裝，塔身高度104m，事故發(fā)生在當日安裝第4個標準節(jié)(總第18個標準節(jié))與頂升套架連接的狀態(tài)下內(nèi)塔身頂升過程中，塔機處于加完標準節(jié)已頂起內(nèi)塔身第2個步距的狀態(tài)，由頂升環(huán)節(jié)正轉(zhuǎn)換至換步環(huán)節(jié)，左換步銷軸已處于工作位置，右換步銷軸處于非工作位置，此時塔身高度約110m。內(nèi)塔身開始頂升4分鐘左右事故發(fā)生。參見圖1、圖2。

圖1 塔機傾覆過程中上部宏觀結(jié)構(gòu)

圖2 塔機傾覆過程中結(jié)構(gòu)宏觀圖

3 事故原因

3.1 直接原因

經(jīng)調(diào)查認定，本起事故的直接原因為：部分頂升人員違規(guī)飲酒后作業(yè)，未佩戴安全帶。

在塔機右頂升銷軸未插到正常工作位置，并處于非正常受力狀態(tài)下，頂升人員繼續(xù)進行塔機頂升作業(yè)，頂升過程中頂升擺梁內(nèi)外腹板銷軸孔發(fā)生嚴重的屈曲變形，右頂升爬梯首先從右頂升銷軸端部滑落；右頂升銷軸和右換步銷軸同時失去對內(nèi)塔身荷載的支承作用，塔身荷載連同沖擊荷載全部由左爬梯與左頂升銷軸和左換步銷軸承擔，最終導(dǎo)致內(nèi)塔身滑落，塔臂發(fā)生翻轉(zhuǎn)解體，塔機傾覆坍塌。塔身結(jié)構(gòu)、內(nèi)塔身連接示意圖參見圖3、圖4。

圖3 塔身結(jié)構(gòu)示意圖

圖4 內(nèi)塔身連接示意圖

據(jù)塔機制造單位提供的圖紙顯示，操作導(dǎo)向滑桿及彈簧銷是銷軸正常插入與拔出位置的輔助確認裝置。頂升系統(tǒng)應(yīng)有4套銷軸插拔操作手柄導(dǎo)向及彈簧銷，但現(xiàn)場只安裝有1套銷軸插拔操作手柄導(dǎo)向系統(tǒng)，并代之以鐵絲或葫蘆鏈條臨時綁扎滑桿插孔。

3.2 間接原因

1）事故塔機安裝頂升單位安全生產(chǎn)管理不力，未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

北京正和公司安全技術(shù)交底落實不力；編制的塔機頂升專項施工方案存在嚴重缺陷；安全生產(chǎn)檢查巡查和安全生產(chǎn)培訓教育不到位；未及時消除事故隱患；塔機安全使用提示警示不足等。

2）事故塔機承租使用單位中交四航局總承包分公司沒有認真履行安全生產(chǎn)主體責任，對事故塔機安裝頂升單位監(jiān)督管理不力。

中交四航局總承包分公司具體實施將該項目主體工程施工違法分包給中建三局；未健全和落實安全生產(chǎn)責任制和項目安全生產(chǎn)規(guī)章制度，放任備案項目經(jīng)理長期不在崗，并任命不具備相應(yīng)從業(yè)資格的人員擔任項目負責人；未認真審核塔機頂升專項施工方案等。

3）工程監(jiān)理方珠江監(jiān)理公司履行監(jiān)理責任不嚴格，未按照法律法規(guī)實施監(jiān)理。

珠江監(jiān)理公司旁站監(jiān)理員無監(jiān)理員崗位證書上崗旁站，且事發(fā)時不在頂升作業(yè)現(xiàn)場旁站；未認真審核塔機頂升專項施工方案；未認真監(jiān)督安全施工技術(shù)交底等。

4）中交四航局、中建三局、廈門威格斯公司、馬尼托瓦克公司等涉事企業(yè)不認真落實安全生產(chǎn)責任制，事故預(yù)防管控措施缺失。

中交四航局未履行建設(shè)單位監(jiān)管職責，對下屬單位安全生產(chǎn)工作監(jiān)管不力；中建三局未嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)，承接了事故項目主體工程的施工；廈門威格斯公司未能有效指導(dǎo)塔機頂升作業(yè)；馬尼托瓦克公司未就同型號事故塔機曾發(fā)生的事故原因以及所暴露出的操作問題發(fā)函提醒警示相關(guān)客戶重點關(guān)注此類操作問題等。

5）行業(yè)主管部門及屬地政府安全生產(chǎn)監(jiān)管不力。

行業(yè)主管部門及屬地政府對違法分包、項目經(jīng)理掛靠等問題監(jiān)管不力；對塔機重點環(huán)節(jié)安全監(jiān)管不夠細致；對上級批轉(zhuǎn)的投訴舉報不及時認真查處；未能督促事故單位消除安全隱患等。

4 塔機頂升作業(yè)管理問題

經(jīng)調(diào)查，本次塔機事故暴露出頂升作業(yè)管理諸多方面不到位，具體事實如下。

4.1 缺乏針對性的塔機頂升方案

北京正和公司編制事故塔機頂升施工方案未根據(jù)塔機隨機資料和作業(yè)場地的實際情況，缺乏針對性，無法用于指導(dǎo)作業(yè)人員進行頂升作業(yè)，不符合《建筑施工塔式起重機安裝、使用、拆卸安全技術(shù)規(guī)程》(JGJ196-2010)第2.0.10條[12]的規(guī)定。

4.2 未對作業(yè)人員進行教育培訓

塔機安裝頂升單位未對從事頂升作業(yè)的人員針對該型號塔機頂升工作原理、重大操作風險、對策措施等方面開展操作技能與安全培訓；頂升作業(yè)人員頂升前沒有認真學習該塔機的隨機技術(shù)資料。參與本次頂升作業(yè)的大部分人員未從事過同型號塔機的頂升作業(yè)。同時，廈門威格斯公司派出的技術(shù)人員是首次指導(dǎo)該班組的頂升作業(yè)，對各參與頂升作業(yè)人員的協(xié)同作業(yè)水平不了解。

4.3 塔機安全隱患處置不當

當發(fā)現(xiàn)右頂升銷軸難以插到位，塔機頂升處于異常工作狀態(tài)時，廈門威格斯公司技術(shù)指導(dǎo)人員未能要求立即停止頂升作業(yè)，未及時聯(lián)系塔機制造單位予以排除，對繼續(xù)頂升造成的危險后果認識不足、指導(dǎo)不力、處置不當。

4.4 缺少塔機安全提示與標識

與本事故同型號塔機在國內(nèi)曾于2013年10月3日在漢川國電廠和2014年在福建廈門發(fā)生過兩起因頂升銷無法完全插到位而繼續(xù)頂升導(dǎo)致的生產(chǎn)安全事故。

據(jù)調(diào)查，塔機制造單位未就上述兩起事故的原因以及所暴露出的操作問題發(fā)函提醒并警示相關(guān)客戶重點關(guān)注此類操作問題；未在危險性大、且易引發(fā)事故的關(guān)健銷軸部位予以安全提示或標識；未組織相關(guān)設(shè)計人員針對銷軸存在的無法正常插拔的根本原因、故障后果、處置措施等問題進行系統(tǒng)分析與評估。

4.5 塔機隨機文件未提供詳細安裝方法

1)塔機制造單位提供的《安裝與拆卸手冊》中未見描述如何驗證銷軸插拔到位的方法；未見銷軸無法順利插拔的應(yīng)對措施；未見描述是否需要鎖定銷軸及具體方法。

2)塔機《安裝與拆卸手冊》未提及銷軸操縱桿系統(tǒng)的詳細安裝方法;操縱桿系統(tǒng)的零部件僅在《備件手冊》中提及，但該資料全篇為英文，未按規(guī)定為一線操作者提供中文版手冊。

3)塔機《安裝與拆卸手冊》在“頂升部件的識別”一章中對各個零部件的術(shù)語缺乏定義，在不同章節(jié)同一部位描述不一致，導(dǎo)致說明書難以理解。“頂升”一章中關(guān)于頂升的操作的描述不到位，其中的“拉出，推出”等描述與行業(yè)習慣理解的方向相反。

5 事故主要教訓

1）頂升施工企業(yè)安全責任意識淡薄，隱患排查整改落實不力。

北京正和公司組織編制的事故塔機頂升施工方案，未根據(jù)塔機隨機資料和作業(yè)場地的實際情況編制，缺乏針對性，無法用于指導(dǎo)作業(yè)人員進行頂升作業(yè)；組織未經(jīng)安全技術(shù)交底、頂升作業(yè)人員飲酒后冒險高處作業(yè)；安全風險防控意識不強，在發(fā)現(xiàn)頂升銷軸難以插到位等隱患存在情況下，未排查故障原因，而是違規(guī)錘擊銷軸端部，強制插拔銷軸，在上述隱患未解決前，繼續(xù)冒險頂升作業(yè)。

2）涉事企業(yè)安全生產(chǎn)工作層層衰減、層層打折。

施工單位負責人、管理人員、施工人員、現(xiàn)場指揮人員均不熟悉此種型號塔機的性能、說明書、頂升施工方案，違規(guī)審核審批方案；任命不具備相應(yīng)從業(yè)資格的人員擔任項目負責人,放任備案項目經(jīng)理長期不在崗；未督促落實安全檢查、教育培訓工作。從項目建設(shè)單位、施工總承包單位，到現(xiàn)場施工單位、監(jiān)理單位、塔機安裝單位，安全生產(chǎn)工作力度層層衰減、執(zhí)行力層層打折。建設(shè)單位部署安全生產(chǎn)動作遲緩、工作措施不具體；總承包單位責任不明確，以包代管、以租代管，安全生產(chǎn)工作流于形式。施工現(xiàn)場各單位安全檢查不認真，安全生產(chǎn)專項檢查缺少具體工作內(nèi)容和針對性措施，對發(fā)現(xiàn)的隱患沒有形成有效閉環(huán)管理。

3）監(jiān)理單位履行職責不力，安全監(jiān)理濫竽充數(shù)、形同虛設(shè)。

4）行業(yè)主管部門及屬地政府安全生產(chǎn)監(jiān)管不力。

6 事故防范措施建議

為深刻吸取事故教訓，著力強化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，著力堵塞監(jiān)督管理漏洞，著力解決不遵守法律法規(guī)的問題，調(diào)查報告提出以下建議。

1）增強安全生產(chǎn)紅線意識，進一步強化建筑施工安全工作。

2）健全落實安全生產(chǎn)責任制，確保監(jiān)管主體責任到。

3）嚴格落實行業(yè)監(jiān)管責任，督促建筑施工相關(guān)企業(yè)落實主體責任。

4）組織事故案例剖析，加強建筑施工人員安全教育。

5）加大行政監(jiān)管執(zhí)法力度，嚴厲打擊非法違法行為。

6）明確施工各方責任，切實提升總承包工程安全管理水平。

7）開展防范建筑起重機械事故專項整治，切實做到閉環(huán)管理。

8）全面推行安全風險管控制度，強化施工現(xiàn)場隱患排查治理。

[1]廣州市海珠區(qū)中交集團南方總部基地B區(qū)項目“7·22”塔吊坍塌較大事故調(diào)查組.廣州市海珠區(qū)中交集團南方總部基地B區(qū)項目“7·22”塔吊坍塌較大事故調(diào)查報告[R/OL]. [2018-04-16].http://www.gzajj.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/gzajj/scaqsgdcbcxx/201804/27474.html