纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗治療呼吸機相關性肺炎

唐榮昌

（廣東省東莞仁康醫(yī)院有限公司 東莞523952）

機械通氣采用提升輸氧量并降低二氧化碳潴留的方式來改善患者的內環(huán)境，因此，這一途徑逐漸成為常用的治療多器官衰竭的重要措施[1]。機械通氣雖然能夠為患者提供有效的支持性治療，但也為患者帶來了比較特殊的、只有此類治療手段才會導致的呼吸機相關性肺炎這一并發(fā)癥[2]。國內外呼吸機相關性肺炎的發(fā)病率及死亡率均較高，對危重癥患者的預后會產(chǎn)生非常嚴重的影響。本研究選取我院收治的82例呼吸機相關性肺炎（VAP）患者作為研究對象，對纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗在呼吸機相關性肺炎治療中的應用效果進行了對比研究?，F(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月～2017年8月我院收治的82例呼吸機相關性肺炎（VAP）患者作為研究對象，隨機分為治療組和對照組，每組41例。治療組中男21例，女20例；年齡43～66歲，平均年齡（47.84±1.23）歲；疾病分類：15例胸部手術、9例腹部手術、10例顱腦外傷、1例腦出血、6例腦梗死。對照組中男18例，女23例；年齡44～68歲，平均年齡（48.31±1.66）歲；疾病分類：14例胸部手術、8例腹部手術、8例顱腦外傷、3例腦出血、8例腦梗死。兩組患者的一般資料相比較，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 納入標準[3]均經(jīng)病理學和微生物學檢查確診為VAP的患者；機械通氣時間在48 h以上并伴有體溫升高癥狀，體溫＞38.5℃者；胸部X線影像發(fā)現(xiàn)新生或進展性浸潤陰影者；外周白細胞數(shù)量在4×109/L以下或10×109/L以上者；氣管或支氣管內出現(xiàn)膿性的分泌物者。

1.3 排除標準[4]食管、氣管或口咽部有外傷或有手術史者；年齡在18歲以下者；肺炎發(fā)生于機械通氣前者；因細胞毒素造成白細胞數(shù)量降低者；HIV感染者；腦死亡患者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 給予常規(guī)治療。具體操作如下：將患者床頭抬高40°左右（±5°），每2小時對患者進行1次翻身；對患者進行1次/d的喚醒計劃，并評價患者能否脫機并拔管；對于患者可能出現(xiàn)的應激性潰瘍制定出完善的預防和應對方案；對患者進行四肢的肢體氣壓治療，避免患者出現(xiàn)深靜脈血栓；合理使用藥物解痙、化痰、抗感染和維持水、電解質及酸堿平衡；每6小時對患者進行1次口腔護理，及時清除患者口腔及咽部的分泌物；控制患者空腹血糖，使其維持在3.89～6.11 mmol/L；對醫(yī)院環(huán)境進行嚴格消毒，避免交叉感染。

1.4.2 觀察組 在對照組的基礎上加用纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗進行治療。具體操作如下：操作前禁食2 h，保持仰臥或半臥姿勢；在患者心電和指脈氧飽和度監(jiān)測下采用鹽酸丁卡因凝膠將纖維支氣管鏡潤滑，然后通過人工氣道將纖維鏡置入病灶；觀察患者主氣道、段支氣管、左右支氣管葉并吸除分泌物；當纖維鏡進入到氣管段開口處時，向內緩慢注入生理鹽水20 ml，反復沖洗氣道和肺泡；若出現(xiàn)指脈氧飽和度降低至85%且心率120次/min以上時，停止操作并接入呼吸機進行輔助呼吸，待指脈氧飽和度升至95%且心率降至100次/min時，再繼續(xù)操作。操作過程中應注意，全程嚴格遵循無菌原則，盡可能減少操作所需時間，保證每次操作都在0.5 h以內。

1.5 觀察指標 （1）兩組患者治療前后的肺部感染指數(shù)（CPIS）；（2）兩組治療前后的降鈣素原（PCT）、C-反應蛋白（CRP）和白細胞介素 -6（IL-6）水平；（3）兩組治療前后的動脈氧分壓（PaO2）、動脈血氧飽和度（SaO2）和氧合指數(shù)（PaO2/FIO2）等呼吸動力學指標。

1.6 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后的CPIS評分比較 治療前，兩組的CPIS評分相比較，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05；治療后，治療組的CPIS評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組患者治療前后的CPIS評分比較（分，）

表1 兩組患者治療前后的CPIS評分比較（分，）

注：*與治療前相比較，P＜0.05。

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2.2 兩組患者治療前后的炎癥指標比較 治療前，兩組PCT、CRP和IL-6水平相比較，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05；治療后，治療組的PCT、CRP和IL-6水平均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組患者治療前后的炎癥指標比較（）

表2 兩組患者治療前后的炎癥指標比較（）

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2.3 兩組患者治療前后的呼吸動力學指標比較治療前，兩組的PaO2、SaO2和PaO2/FIO2等指標相比較 ，P＞0.05； 治 療 后 ， 治 療 組 的 PaO2、SaO2和PaO2/FIO2等指標均明顯高于對照組，P＜0.05。見表3。

表3 兩組患者治療前后的呼吸動力學指標比較（）

表3 兩組患者治療前后的呼吸動力學指標比較（）

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3 討論

VAP是最常見的ICU獲得性感染疾病[5]，可能是使用肌松劑、鎮(zhèn)靜劑等藥物導致氣道分泌物排出困難，或呼吸機進氣引起分泌物下行潴留于支氣管內，從而導致肺部感染或呼吸道阻塞。VAP有較高發(fā)病率和病死率，據(jù)統(tǒng)計，在美國VAP患者的費用已經(jīng)超過4 000美元的平均住院費用，且在很大程度上浪費了公共醫(yī)療資源[6]。目前，VAP的治療以抗感染、清除氣道分泌物和保持呼吸道通暢為主，但臨床使用普通吸痰管盲吸常難以完全清除痰液且易損傷氣道黏膜。

經(jīng)纖維支氣管鏡是近年來新興的一種用于診斷與治療呼吸道和肺部疾病的先進方法，可深入氣管直達肺部，通過鏡頭直接觀察支氣管病變和阻塞的情況，達到徹底清除氣道內分泌物、異物和痰痂的作用。肺泡灌洗是通過活檢孔注入生理鹽水，然后負壓吸回，從而起到局部清洗的作用。同時，該方法可刺激呼吸道咳嗽反射，促進排痰，并且經(jīng)過肺泡灌洗后，病原菌不宜生長，有利于炎癥吸收和病灶恢復。經(jīng)纖維支氣管鏡配合肺泡灌洗治療可迅速通暢呼吸道并解除氣道阻塞，有利于控制肺組織感染。而對于重癥肺炎患者而言，在全身用藥治療的同時，如果能夠采取纖維支氣管鏡吸痰與肺泡灌洗結合的治療方式，有助于提升重癥肺炎患者的搶救成功率。CPIS是整合了微生物、影像學及臨床情況的評估的評價體系[7]，通常評分在5分及以上者，說明患有肺炎。本研究結果顯示，治療后，治療組的CPIS評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05，表明纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗可提高治療效果。PCT是一種蛋白，可在感染后迅速升高，反映全身的炎癥反應程度。有研究顯示[8]，CPIS預計PCT聯(lián)合診斷VAP有助于提高診斷準確性，其在檢測后所表現(xiàn)的特異性達到100%。CRP是急性時相反應蛋白，可作為炎性反應指標，與炎性反應呈正相關。IL-6是一種細胞因子，在感染或外傷引起的急性炎癥反應中誘導急性期反應蛋白合成。本研究結果顯示，治療后，治療組的PCT、CRP和IL-6水平均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05，提示纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗可降低炎性反應。同時，治療后，治療組的PaO2、SaO2和PaO2/FIO2等指標均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05，說明該治療方案可改善肺部氧飽和度。

綜上所述，采用纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗治療VAP患者，能降低患者的CPIS評分和炎性因子水平，改善呼吸動力學指標，獲得良好的療效。

[1]白桂紅.纖維支氣管鏡吸痰灌洗治療呼吸重癥監(jiān)護室肺部感染的臨床分析[J].中國臨床醫(yī)生,2014,43(8):47-48

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[3]王素倩,翟建芬,賈金廣,等.纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗在重癥肺部感染患者治療中的效果分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2015,25(6):1304-1305

[4]關國宏,黃健增,馬永亮.經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗術治療重癥肺炎的應用分析[J].當代醫(yī)學,2014,20(11):21-23

[5]閔金義,吳賢偉,向曉媛,等.纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗治療對肺癌術后合并肺部感染患者病情及炎癥反應的改善作用[J].海南醫(yī)學院學報,2017,23(5):691-693

[6]Klompas M.Is a ventilatior associated pneumonia rate of zero really possible?[J].Curr Opin Infect Dis,2012,25(2):176-182

[7]徐偉,李福祥.纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗對呼吸機相關肺炎的療效觀察[J].中國生化藥物雜志,2017,37(8):346-347

[8]李梅,丁碩,彭慧,等.經(jīng)氣管導管旁路行纖支鏡肺泡灌洗術及吸痰36例觀察與護理[J].齊魯護理雜志,2015,21(17):52-53