直腸黏膜懸吊外剝內扎術與Milligan-Morgan術治療混合痔的對比研究

昝朝元 陳富軍# 李杉 原相軍 駱川云 李剛 李成書

（1四川大學華西醫(yī)院龍泉醫(yī)院 成都610100；2四川省成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院肛腸外科 成都610100）

Milligan-Morgan術（外剝內扎術）作為治療混合痔的經典術式，在臨床上應用非常廣泛。Milligan-Morgan術治療混合痔臨床療效確切，是Ⅳ期痔手術治療的“金標準”[1]。但采用該術治療后患者切口創(chuàng)緣或保留的皮橋易出現水腫、充血、隆起或腫脹疼痛等癥狀[2]，使切口愈合緩慢[3]，局部結締組織增生，殘留贅皮[4]，影響肛門外觀，嚴重時需再次手術治療，影響患者對手術療效的評價。四川大學華西醫(yī)院龍泉醫(yī)院（成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院）肛腸外科在Milligan-Morgan術的基礎上，結合肛墊下移學說，設計出直腸黏膜懸吊外剝內扎術，采用該術式治療混合痔患者43例，并與行Milligan-Morgan術治療的43例患者對比。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準 病例納入標準：（1）符合中華中醫(yī)藥學會制定的《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》[5]中混合痔的診斷標準；（2）內痔表現為Ⅲ度或Ⅳ度。病例排除標準：（1）年齡＜18 歲或＞65 歲者；（2）孕婦或哺乳期女性；（3）嵌頓痔、便秘或腹瀉患者；（4）肛門狹窄或肛門失禁患者；（5）合并肛裂、肛瘺、肛周膿腫等疾病患者；（6）合并有糖尿病、高血壓病、惡性腫瘤以及中、重度貧血、炎癥性腸病等疾病患者。

1.2 研究對象 按照上述標準，選取2016年1～10月四川大學華西醫(yī)院龍泉醫(yī)院肛腸外科收治的86例混合痔患者為研究對象。按入院先后順序隨機分為觀察組和對照組，每組43例。其中觀察組男26例，女 17例；年齡 20～65歲，平均（47.2±10.3）歲；病程 1～30年，平均（6.2±5.0）年；Ⅲ度內痔 31例，Ⅳ度內痔12例；其中環(huán)狀混合痔9例（20.9%）。對照組男24例，女19例；年齡26～65歲，平均（44.9±9.4）歲；病程 1.5年 ～30年，平均平均（5.7±4.7）年；Ⅲ度內痔28例，Ⅳ度內痔15例；其中環(huán)狀混合痔7例（16.3%）。兩組患者的性別、年齡、病程、內痔分度以及環(huán)狀混合痔比例等資料經統(tǒng)計學分析無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法 術晨對患者進行清潔灌腸，手術體位采用膀胱截石位，麻醉方式采用腰硬聯(lián)合麻醉。

1.3.1 對照組 采用Milligan-Morgan術。麻醉起效后以肛門為中心會陰及直腸下段消毒，鋪巾。組織鉗鉗夾需切除混合痔的外痔部分，紋氏鉗鉗夾內痔，沿外痔最外緣做“V”型切口，銳性切除與鈍性分離相結合，切除結締組織，剝離外痔靜脈叢至齒線上約0.3 cm處。將組織鉗和紋氏鉗輕輕提起，適當牽拉，中彎血管鉗縱行鉗夾痔核基底部，以10號絲線雙重結扎痔核，適當剪除痔核殘端。如切口出血則縫合止血，油紗條和明膠海綿放入肛門引流止血，塔形紗布加壓固定。

1.3.2 觀察組 采用直腸黏膜懸吊外剝內扎術。麻醉后，置入喇叭形肛門鏡，觀察需切除痔核，在需切除痔核的上極1.0～1.5 cm處以組織鉗鉗夾并輕輕提起，中彎血管鉗縱行鉗夾，10號絲線結扎，結扎點距痔核上極0.5～1.0 cm。然后對需切除的混合痔行Milligan-Morgan術，方法與對照組相同。

1.3.3 術后處理 術后予靜滴對腸道細菌敏感抗生素3 d；半流質飲食2 d，之后清淡飲食；術后排便困難者予口服潤腸通便藥物或灌腸處理，以防止硬便擦傷術口引起疼痛、出血；術后急性尿潴留予保留導尿；每日大便后中藥熏洗坐浴，肛門清潔換藥，觀察切口愈合情況。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者的臨床療效、手術時間、術中出血量、術后疼痛、肛緣水腫、術后住院時間、切口愈合時間、痔核脫落期大出血、肛門狹窄等9個指標。術后疼痛評估采用視覺模擬評分法（VAS），以“0”表示不痛，“10”表示患者想象中的最痛值，讓患者在此區(qū)間內進行評分。術后6 h及24 h、72 h進行VAS評分，計算平均術后疼痛分數。術后3 d肛緣水腫評分[6]：0分為無水腫；1分為創(chuàng)緣皮膚突起，占據肛周≤1/4周；2分為創(chuàng)緣皮膚突起，占據肛周＞1/4周、≤1/2周；3分為創(chuàng)緣皮膚突起，占據肛周＞1/2周。臨床療效：采用1994年國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]。治愈：癥狀消失、痔核消失；好轉：癥狀改善、痔核縮小；未愈：癥狀體征無變化。切口愈合時間以手術切口完全上皮化為標準。

1.5 統(tǒng)計學方法 數據采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料用比率表示，采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治愈40例，好轉3例；對照組治愈39例，好轉4例。兩組療效比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者術后均未發(fā)生痔核脫落期大出血。隨訪6個月，兩組患者均無肛門狹窄或肛門失禁，無復發(fā)。

2.2 兩組手術時間、術后住院時間、切口愈合時間比較 觀察組手術時間較對照組長，切口愈合時間較對照組短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組術后住院時間較對照組短，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組手術時間、術后住院時間、切口愈合時間比較（）

表1 兩組手術時間、術后住院時間、切口愈合時間比較（）

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2.3 兩組術中出血量、術后疼痛、肛緣水腫評分比較 觀察組術中出血量較對照組多，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組術后疼痛以及肛緣水腫均較對照組輕，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術中出血量、術后疼痛、肛緣水腫評分比較（）

表2 兩組術中出血量、術后疼痛、肛緣水腫評分比較（）

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3 討論

痔是最為常見的直腸肛管良性疾病，其發(fā)病率較高，在我國發(fā)病率高達46.3%。Ⅲ、Ⅳ度內痔是較為嚴重的一種肛腸疾病，常與外痔融合形成混合痔，保守治療效果差，應采用手術治療。目前混合痔的手術方法主要有外剝內扎術（Milligan-Morgan術）、痔上黏膜環(huán)切吻合術（Procedure for Prolapse and Hemorrhoids，PPH）、選擇性痔上黏膜吻合術（Tissue-Selecting Therapy Statapler，TST）等，其中外剝內扎術是基于痔發(fā)生的靜脈曲張學說而實施的一種手術方式，療效確切，到目前為止仍被認為是治療痔最經典的術式，是Ⅳ度內痔手術治療的“金標準”[1]。但采用該術式治療多存在術后肛緣水腫、疼痛、肛門狹窄、痔核脫落期大出血等缺點。Thomson在1975年提出了“肛墊下移學說”，認為痔的發(fā)生系因肛墊下移所引起，PPH是根據“痔是肛墊的病理性移位”這一理念而實施的手術，目前國內外許多學者在臨床工作中均認可這一術式，認為該術式相對于傳統(tǒng)的外剝內扎術各方面效果均較為突出[8]，但該術式存在對外痔切除不徹底的缺點[9]。

Ⅲ、Ⅳ度內痔手術目的是在解除患者癥狀的基礎上，減少患者痛苦，縮短愈合時間，減少術后并發(fā)癥[10]。手術的關鍵在于既保證肛門的正常功能，又要解除患者癥狀。切除痔的范圍過大，易造成肛門狹窄、控便能力下降、術后肛門疼痛、愈合時間較長等不良后果；如果切除痔范圍過小，易出現肛門殘余組織水腫、殘留外痔、術后復發(fā)等情況[9]。我院肛腸科在Milligan-Morgan術的基礎上，結合PPH手術的優(yōu)點，提出了直腸黏膜懸吊外剝內扎術，在外剝內扎術前行痔上直腸黏膜結扎。通過對43例患者的臨床觀察，結果顯示直腸黏膜懸吊外剝內扎術與Milligan-Morgan術相比具有明顯的優(yōu)勢，在術后疼痛、肛緣水腫、切口愈合時間等方面，觀察組與照組相比均具有顯著差異（P＜0.05）。直腸黏膜懸吊外剝內扎術治療痔病的機制主要體現在：（1）瘢痕粘連作用。該術式在痔上直腸黏膜形成點狀瘢痕，將脫垂內痔上方的直腸黏膜固定在肌層，避免了排便時直腸黏膜與黏膜下層滑動導致肛墊下移。（2）懸吊固定肛墊。通過結扎痔上直腸黏膜使肛墊懸吊、部分上移復位。術中常見痔上直腸黏膜結扎后脫垂內痔明顯上移并縮小，與PPH術吻合后肛墊上移類似，不同的是此術式為點狀固定，而PPH術為環(huán)狀固定。術后瘢痕粘連使這一作用得以長期保持。（3）保留了部分肛墊。痔上直腸黏膜結扎后脫垂內痔部分上移并縮小，此時行外剝內扎術則結扎內痔相應減少，保留了部分肛墊，結扎后形成的瘢痕將這部分肛墊粘連并固定在肛門內括約肌上。（4）保留了部分肛管皮膚。肛墊懸吊上移后，在內痔脫垂減輕的同時，對外痔部分亦有部分上提作用，在行外剝內扎時外痔創(chuàng)面相應縮小，從而較大程度保留肛管皮膚，使得術后肛周靜脈和淋巴回流通暢，使肛緣水腫的發(fā)生率大為降低，同時使得術后肛緣水腫引起的疼痛減輕，并能有效避免肛管狹窄。通過以上四個方面的作用，使得術后肛緣水腫及疼痛減輕，從而使住院時間及切口愈合時間相應縮短。由于本術式在Milligan-Morgan術的基礎上，增加了痔上直腸黏膜結扎這一步驟，因此手術時間較Milligan-Morgan術長。

采用該術式治療Ⅲ、Ⅳ度內痔時，需注意以下幾點：（1）結扎痔上直腸黏膜位置應位于內痔上極0.5～1.0 cm，與內痔結扎點之間應保留約0.5 cm的正常黏膜，結扎點距離太近可能造成黏膜撕裂，太遠則懸吊效果較差。（2）每個內痔對應結扎痔上直腸黏膜的數量通常為1～2個，如直腸黏膜松弛明顯，可根據術中情況增加結扎點。（3）結扎的痔上直腸黏膜通常與脫垂明顯的母痔相對應，手術時應先將需結扎的痔上直腸黏膜結扎后再行外剝內扎，否則腸腔縮小結扎困難；每個母痔痔上直腸黏膜結扎時需注意在同一縱軸線上，避免結扎點呈螺旋狀以及結扎過多導致腸腔狹窄。

綜上所述，直腸黏膜懸吊外剝內扎術治療痔，通過懸吊固定肛墊及瘢痕粘連作用，保護了肛墊，保留了部分肛管皮膚，與Milligan-Morgan術相比，術后疼痛及肛緣水腫輕，切口愈合時間短，具有臨床應用價值。由于本術式開展時間較短，本研究樣本量較小，隨訪時間較短，其遠期療效及并發(fā)癥尚需進一步觀察。

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