參麥注射液對冠心病早期胃癌患者內鏡黏膜下剝離術后心功能的影響研究

陳飛 劉國偉

有數據顯示，我國每年胃癌新發病例為40萬例左右，發病率居惡性腫瘤第2位，患者的5年生存率低于30%[1]。早期胃癌經手術或內鏡治療可將病灶基本根除，患者5年生存率已超過90%[2]。早期胃癌的病理學表現為腫瘤病灶局限于黏膜層或黏膜下層，目前臨床開展的內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）可一次性完整剝除早期胃癌病灶，且具有創傷小、安全性高以及患者依從性好等優點[3]。然而，ESD等手術應激可對胃癌患者心臟功能或心肌產生不同程度損傷，尤其是對合并冠心病的胃癌患者，損傷程度加重[4]。有文獻報道，參附注射液預處理可降低合并冠心病的老年胃癌患者術后心臟不良事件的發生率[5]。參麥注射液對冠心病早期胃癌ESD術后患者的心功能影響鮮見報道。基于此，本研究旨在探討參麥注射液對冠心病早期胃癌ESD患者心功能氧化應激水平的影響，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 篩選2015年1月至2017年1月在諸暨市人民醫院就診的冠心病早期胃癌患者共80例。早期胃癌（分期為cT1N0）診斷經腹部CT、內鏡、病理學活檢確診。冠心病診斷依據《缺血性心臟病命名及診斷標準》[6]。納入標準：（1）符合早期胃癌診斷者；（2）初診者；（3）年齡40～65歲；（4）患者或患者家屬知情，且簽署知情同意書。排除標準：（1）伴肝、腎嚴重功能障礙或心功能衰竭者；（2）體質過敏者；（3）依從性差者；（4）不配合隨訪者。將患者采用隨機數字表法隨機分為觀察組和對照組，各40例。觀察組患者男28例，女12例；年齡45～65（52.09±7.09）歲；病灶位于胃竇部28例，賁門部5例，胃角部7例；病灶直徑 1.79～5.99（3.36±0.61）cm；心絞痛 27 例，心肌缺血13例。對照組患者男27例，女13例；年齡46～65（51.93±7.18）歲；病灶位于胃竇部 27例，胃底部6例，胃角部 7 例；病灶直徑 1.75～5.95（3.44±0.58）cm；心絞痛26例，心肌缺血14例。兩組患者性別、年齡、病灶位置、病灶直徑、冠心病臨床表現等方面比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。本研究獲得醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組患者均予ESD治療。（1）術前：檢查患者血常規、心電圖、生化全套等，穩定心臟功能并行心電監護。（2）術中：常規丙泊酚麻醉，用靛胭脂染色標識腫瘤邊界，針狀刀在腫瘤外側5mm處標記；用含有靛胭脂、5%果糖、10%甘油及0.0005%腎上腺素的0.9%氯化鈉混合液進行黏膜下注射，待黏膜下注射病變充分抬舉后，沿標識外側用Flex刀在病變部位將周圍黏膜切開，借助透明帽反復注射黏膜下病灶并分離，維持病灶黏膜的抬舉狀態，直到完整切除病灶；使用氬離子處理固化、金屬夾等預防性處理創面出血，較大裸露血管采取止血夾夾閉。（3）術后：術后24h禁飲食，予心電監護、X線檢查及相關實驗室檢查等，予常規預防感染、補液、抑酸及胃黏膜保護等；術后2d后進流質食物并行糞便等檢查。

觀察組患者于ESD前2周開始給予參麥注射液（四川升和藥業股份有限公司，國藥準字Z51021264）治療，100ml/次，1次/d，用5%葡萄糖注射液500ml稀釋靜脈滴注，術后繼續治療2周。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組患者心功能：測定患者的舒張早期/舒張晚期最大血流速度（E/A）和左心室射血分數（LVEF），于術前2周及術后1d、2周用超聲多普勒診斷系統測定。（2）比較兩組患者心肌酶水平：測定患者的血清肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸激酶（CK）以及肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平，常規采集患者外周血，室溫離心（3 000 r/min離心5 min）提取血清，存儲于-70℃環境保存備測，于術前2周及術后1d、2周采用ELISA法測定；cTnI試劑盒由北京安必奇生物科技有限公司提供，貨號DEIA1656；CK試劑盒由上海喬羽生物科技有限公司提供，貨號QY-BM11393；CK-MB試劑盒由上海晶抗生物工程有限公司提供，貨號 JK-（a）-5097。（3）比較兩組患者氧化應激水平：測定血清中活性氧（ROS）、總超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）和總抗氧化能力（T-AOC），血清采集同上，于術前2周及術后1d、2周采用ELISA法測定；ROS試劑盒由上海晶抗生物工程有限公司提供，貨號JKSJ-2197；SOD試劑盒由上海晶抗生物工程有限公司提供，貨號JK-（a）-5232；MDA試劑盒由上海瑤韻生物科技有限公司提供，貨號KA1206；T-AOC試劑盒由上海羽朵生物科技有限公司提供，貨號YD2853。

1.4 統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件；計量資料以表示，兩組間比較用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者E/A和LVEF比較 見表1。

由表1可見，與術前2周比較，術后1d對照組患者E/A和LVEF均下降（均P＜0.05），觀察組E/A和LVEF變化不明顯（均P＞0.05）。與術后1d比較，術后2周對照組患者E/A和LVEF均略有升高，但差異均無統計學意義（均P＞0.05），觀察組E/A和LVEF均升高（均P＜0.05）。術前2周，兩組患者E/A和LVEF比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。術后1d和術后2周，觀察組患者E/A和LVEF均高于對照組（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者心肌酶水平比較 見表2。

由表2可見，與術前2周比較，術后1d對照組患者血清cTnI、CK和CK-MB水平均升高（均P＜0.05），觀察組血清cTnI、CK和CK-MB水平變化不明顯（均P＞0.05）。與術后1d比較，術后2周對照組患者血清cTnI、CK和CK-MB水平均略有降低，但差異均無統計學意義（均P＞0.05），觀察組血清cTnI、CK和CK-MB水平均降低（均P＜0.05）。術前2周，兩組患者血清cTnI、CK和CK-MB水平比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。術后1d和術后2周，觀察組患者血清cTnI、CK和CKMB水平均低于對照組（均P＜0.05）。

表2 兩組患者心肌酶水平比較

2.3 兩組患者氧化應激水平比較 見表3。

表3 兩組患者氧化應激水平比較

由表3可見，與術前2周比較，術后1d對照組血清ROS和MDA水平均升高（均P＜0.05），SOD和T-AOC均降低（均P＜0.05），觀察組患者血清 ROS、MDA、SOD和T-AOC水平變化均不明顯（均P＞0.05）。與術后1d比較，術后2周對照組患者血清ROS和MDA水平略有降低，SOD和T-AOC略有升高，但差異均無統計學意義（均P＞0.05），觀察組血清ROS和MDA水平均降低，SOD和T-AOC均升高（均P＜0.05）。術前2周，兩組患者血清ROS、MDA、SOD和T-AOC水平比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。術后1d和術后2周，觀察組患者血清ROS和MDA水平均低于對照組（均P＜0.05），SOD和T-AOC均高于對照組（均P＜0.05）。

3 討論

ESD作為治療惡性腫瘤的新型術式，在早期胃癌的治療中已廣泛應用。文獻報道，胃癌ESD的完整切除率為84.0%～94.7%，整塊切除率為89.7%～96.7%，治愈性切除率為75%～95%[7-8]。手術應激對未給予預防處理的胃癌術后患者可引起心肌損傷，導致心功能異常，甚至誘發心肌梗死[9]。多因素分析顯示，心律失常、高血壓、射血分數＜50%等是中老年患者胃癌術后誘發心臟不良事件的高危因素[10]。尤其對已存在心肌或心功能損害的患者，非心臟手術尤其是上腹部、胸科等手術時，可一定程度地損傷心肌，出現圍術期心肌缺血[11]。故在冠心病早期胃癌患者ESD術中應用相應的藥物干預等措施，對預防或減少圍術期冠心病患者心肌損傷或保護心臟功能有重要臨床價值。

參麥注射液是由《癥因脈治》古方參麥飲化學提取精制的中藥成方制劑，主要成分有紅參、麥冬，功用養陰生津、益氣固脫、生脈。現代藥理學研究證實，參麥注射液具有強心升壓、抗心肌缺血缺氧、去除氧自由基、增加冠心病脈血流量以及保護心臟等作用[12]。國內文獻報道，參附注射液預處理冠心病老年胃癌手術患者，可降低術后心臟不良事件的發生率[5]。本研究觀察發現，與術前2周比較，術后1d對照組患者E/A和LVEF均明顯下降，觀察組E/A和LVEF變化不明顯；與術后1d比較，術后2周對照組患者E/A和LVEF略有升高，觀察組E/A和LVEF均明顯升高；術后1d和術后2周，觀察組患者E/A和LVEF均明顯高于對照組。這說明了對冠心病早期胃癌ESD患者給予參麥注射液干預，可在一定程度上減輕手術造成的心功能損傷。

心肌酶水平是反映心肌損傷的重要有效指標。cTnI是心肌特有結構蛋白，在心肌細胞受損時，cTnI可即刻從細胞逸出進入血液，導致血清cTnI水平迅速升高[13]。CK不是心肌損傷的特異性酶，生理狀態下血清中的CK主要來源于肌肉，僅在心肌損傷時，相對特異的CK-MB才被釋放入血液引起總CK升高[14]。因此，cTnI、CK和CKMB是評價心肌損傷的有效指標。本研究結果顯示，與術前2周比較，術后1d對照組患者血清cTnI、CK和CK-MB水平均明顯升高，觀察組血清cTnI、CK和CKMB水平變化均不明顯；與術后1d比較，術后2周對照組患者血清cTnI、CK和CK-MB水平略有降低，但差異均無統計學意義，觀察組血清cTnI、CK和CK-MB水平均明顯降低；術后1d和術后2周，觀察組患者血清cT－nI、CK和CK-MB水平均明顯低于對照組。這說明，對冠心病早期胃癌ESD患者給予參麥注射液，可對手術造成的心肌損傷起到保護作用。

早期胃癌ESD過程中的手術創傷、插拔管刺激、局部血液循環障礙、炎癥反應與術后疼痛等，使機體處于應激狀態，尤其對合并冠心病的患者易出現心肌缺血及脂質過氧化等不良反應，導致心肌組織的損害[5]。研究發現，參麥注射液可能通過減輕氧化損傷，促進ST段抬高型心肌梗死術后心電圖ST段回落率[15]。本研究觀察了在冠心病早期胃癌ESD患者圍術期給予參麥注射液對氧化應激水平的影響，結果顯示，與術前2周比較，術后1d對照組血清ROS和MDA水平均明顯升高，SOD和T-AOC均明顯降低，觀察組患者血清ROS、MDA、SOD和T-AOC水平變化均不明顯。與術后1d比較，術后2周對照組患者血清ROS和MDA水平略有降低，SOD和T-AOC略有升高，但差異均無統計學意義，觀察組血清ROS和MDA水平均明顯降低，SOD和T-AOC均明顯升高。術后1d和術后2周，觀察組患者血清ROS和MDA水平均明顯低于對照組，SOD和T-AOC均明顯高于對照組。這說明，冠心病早期胃癌ESD患者給予參麥注射液，可能通過改善氧化應激水平對手術造成的心肌損傷或心功能障礙發揮保護作用。

綜上所述，參麥注射液對冠心病早期胃癌患者ESD引起的心肌或心功能有明顯保護作用，改善患者的氧化應激損傷可能是其作用機制之一。本研究不足之處是篩選的冠心病早期胃癌患者樣本量較小，觀察時間尚短，今后應采取多中心、大樣本的隨機對照研究對上述結果進一步驗證。

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